核苷类药物治疗慢性乙型肝炎临床研究的探讨

注：（1）2004年第14届亚太区年会（新德里）;（2）Abstract 42 39th EASL April 14-18，2004，Berin，Germany

表1中提供的数据是来自于不同的实验室，仅供。从表中提供的数据分析，四种核苷类药物在治疗慢性乙型肝炎，均有明显地抑制HBV的复制和改善肝组织学炎症活动度（G）和肝纤维化（S）程度。但在临床使用过程中，我们体会到各有其不足，我们应从中取其之长，来补其之短，发挥各自的优势，更好地为病人服务。如Lamivudine有迅速抑制HBV的复制的优点，但长期使用可促使HBV的基因变异，根据国内外报道Lamivudine 1年以后HBV的基因变异有不断地升高趁势，见图1。

图1 拉米夫定治疗的抗药性逐年发生率 图1显示：Lamivudine治疗1年抗药性为24%，4年达70%。

HBV的基因变异多发生在Lamivudine治疗6~8个月以后，为减少HBV的基因变异，近年来，我们对慢性乙型肝炎患者，先采用Lamivudine治疗3个月，当血清HBV-DNA≤5×102copies/ml（即病毒转阴性）时，改用Adefovir 10mg，每日1次。这样就可以大大地减少HBV的基因变异，取得长期抑制HBV的复制和改善肝组织学的病变，减少病情反复，节约治疗费用的目的。由于Adefovir在治疗中，通常1年内不会发生HBV的基因变异，治疗中2年和3年变异率分别为1.9%、3.4%，因此，我们采用以上方案治疗慢性乙型肝炎30例，取得了明显的疗效。2006年7月美国最新修订的慢性乙型肝炎治疗规范将阿德福韦，恩替卡韦等作为一线抗病毒的药物，值得我们临床医生参考。 3 慢性乙型肝炎治疗中存在的难点问题 3.1 抗病毒治疗的难点 (1)HBV的复制模板cccDNA存在于肝细胞核中，目前国内外研制的各类抗病毒治疗药物，只能抑制HBV的复制，而不能清除病毒，这给临床的治疗带来很多的困难。(2)抗病毒药物不能将其清除，疗程很难把握，多数病例，用药时间过短，一旦停药，HBV的再复制活跃，肝功能出现异常，甚至于少数病例发展成为肝功能衰竭，而死亡。(3)在机体的免疫压力下或抗病毒药物治疗过程中，HBV容易发生变异，目前国内上市以及即将上市的核苷类药物，对HBV的复制均有明显抑制作用，长期使用可能会促使HBV发生变异，一旦病毒变异，病情可出现反复，造成患者精神负担加重。(4)长期使用抗病毒药物，患者负担沉重，常常出现自动停药，导致病情恶化。 3.2 严格掌握核苷类药物临床使用时适应证 (1)在使用核苷类药物时，医生应向患者详细说明该类药物优点和不足，从而使患者获得知情权和依从性。在治疗过程中，医生应做到定期随访，详细地掌握患者HBV消长情况，及时更换核苷类药物的品种，以便更有效地长期抑制HBV的复制。(2)应向患者及其亲属说明，目前慢性乙型肝炎的治疗存在着很多难点，应做到较长期时间使用抗病毒药物，但同时又具有可治性。只有长期地抑制HBV的复制，不断地消除肝细胞的炎症，才能减少肝硬化和肝癌的发生。(3)为促进病毒的清除和HBeAg的转换，我们在抗病毒药物治疗的同时，加用中药：活血化瘀，滋阴补气方药，如：黄芪、女贞子（贞芪扶正胶囊）等，临床初步应用收到了一定疗效，值得临床扩大验证。