关于家庭内3人患耐药结核病一例

1 例子

1.1 病例1

男，53岁，工人。是家庭内首发病例。以“咳嗽、咳痰半年”入院。发热40℃，乏力、消瘦，偶有盗汗。外院胸片诊为“肺结核”转我院。有30余年烟酒史。体检：体温38℃，脉搏115次/min，血压145/84mmHg，慢性病容，查体：见可疑肝掌及蜘蛛痣；右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸运动、语颤均减弱，右侧肩胛下角线第９肋间以下叩呈浊音。胸部B超示右侧胸腔积液（液性暗区66mm）。血常规示白细胞25×109/L，中性粒细胞0.849， 红细胞沉降率（ESR）43mm/1h，胸腔积液呈草黄色、混浊无凝块， 李凡他试验阳性。腺苷脱氨酶50u/l，胸片示继发型肺结核 两肺上中下 两上空洞，右侧胸膜炎。痰涂片找到霉菌孢子，痰培养出白色念珠菌及非发酵菌类（不动杆菌）；痰涂片找到抗酸杆菌。入院予抗感染、胸腔闭式引流术、抗结核（红旗制药厂板式组合药HREZ）、抗真菌、糖皮质激素的应用。住院期间反复发热，出现药物性肝炎，因经济困难，自动出院。住院两次痰培养结核分枝杆菌回报：对利福平、链霉素、乙胺丁醇高度耐药、对异烟肼低度耐药医学。

1.2 病例2

男，18岁，职校学生。为病例1之子。 以“咳嗽、咳痰伴发热2月余”入院。咳白黏痰及血丝痰，午后发热（37℃~38℃）、消瘦，食欲减退、轻度厌油腻、呕吐胃内容物，自服中草药及在社区诊所输液。外院胸片诊为“肺结核” 而转我院。体检：体温37.8℃，脉搏110次/min，血压130/80mmHg，慢性病容，双呼吸音粗，血常规示血红蛋白98g/L， 红细胞沉降率（ESR）47mm/1h，胸片示继发型肺结核两肺上中下，痰涂片找未到抗酸杆菌。入院予抗感染，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗。病情好转出院。住院痰培养结核分枝杆菌回报：对利福平、链霉素高度耐药。

1.3 病例3

女，25岁，舞蹈演员。为病例1之女。 以“咳嗽、咳痰、胸痛10天”入院。咳嗽、干咳为主，伴盗汗、气喘、左侧胸痛，在外院个体门诊所静脉点滴药物2天；症状反复并逐渐加重，厦门某医院胸片诊为“肺结核、左侧胸腔积液”而转我院。体检：脉搏96次/min，血压114/80mmHg，慢性病容。左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧呼吸运动、语颤均减弱，左侧肩胛下角线第肋间以下叩呈浊音。胸部B超示左侧胸腔积液（液性暗区84mm），心包少量积液。血常规示血红蛋白88.7g/L， 红细胞沉降率（ESR）55mm/1h，胸腔积液呈草黄色、混浊无凝块；李凡他试验阳性；总蛋白45g/L，白细胞计数0.90×109/L，淋巴细胞0.77。胸片示继发型肺结核 右肺 上中下，左侧胸膜炎。痰涂片找未到抗酸杆菌。入院予胸腔闭式引流术、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核、糖皮质激素的应用。因经济困难，自动出院。胸部B超仍示左侧胸腔及心包少量积液。因服用糖皮质激素，体重增加，满月脸，出院后患者自行控制饮食，只吃零食，不吃主食。因纳差、乏力半天急呼120再次送入院。入院前1周逐渐出现双下肢行走无力，发热38.9℃，头晕、头痛，双颞处明显。体检：慢性病容，神志清醒，自动体位，查体合作。双呼吸音粗。生理反射存在，未引出病理反射。入院后出现表情淡漠，反复高热，最高体温39.3℃，头晕、头痛加剧， 四肢无力，烦躁、胡言乱语、行为异常，逐渐出现意识障碍，处于昏睡状态。头颅CT检查未见异常。予降颅压治疗。病情逐渐加重，大小便失禁，昏迷，颈抵抗，双侧踝阵挛阳性，巴氏征阳性，瞳孔左侧大于右侧。复查头颅CT示幕上脑室稍增大、积水。持续高热，物理及药物降温效果欠佳。呼吸深大，心率170次/min，后口腔涌出大量泡沫痰，呼吸心跳停止，予心肺复苏等抢救无效死亡。脑脊液常规潘氏试验阳性，葡萄糖2.5mmol/L，氯化物88mmol/L。住院期间痰及胸腔积液、脑脊液培养结核分枝杆菌回报：对利福平、链霉素高度耐药、对乙胺丁醇低度耐药。 2 讨论

肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性、消耗性传染病。在全球广泛流行，严重危害广大人民群众的身体健康，已成为世界卫生组织（WHO）关注的重大公共卫生问题和社会问题。我国是结核病高负担国家之一，结核病控制形势十分严峻，特别是流动人口结核病、耐药结核病等对我国结核病控制带来极大挑战[1]。自20世纪90年代以来全球结核病疫情回升。在造成疫情升高的诸多因素中，耐药结核病是主要原因之一。目前耐药产生的主要原因有两方面：一方面是患者的依从性差。由于一部分患者对联用、全程的抗结核药物冶疗的重要性和必要性认识不足，导致在症状改善后擅自停药，药物不良反应而中断冶疗；另一方面是耐药菌的感染。导致部分患者发病时就是原发耐药结核病。

本文中患者3人均为初治病人，均对利福平、链霉素高度耐药。与文献报道的链霉素总耐药率有上升现象；及在目前推行短程化疗方案的4种基本抗结核药物中，异烟肼、链霉素和利福平在总耐药率、初始耐药率和获得性耐药率中均居前3位相似[2]。有研究表明初始耐药率比较高，说明对结核病的传染源控制不足，特别是对耐药结核分枝杆菌传播的控制[3]。澳门结核病防治中心的数据显示[4-5]，高耐药率难以预防和控制的主要原因为：（1）缺乏必要的结核病卫生条例管理结核病患者；（2）由于人口密集（18000人/km2）、居住环境差、通风不足，使得结核病更易于传染和扩散。

本文中病例1为耐多药结核病人，因考虑经济的原因未能早发现， 早诊断， 及尽早进行抗结核冶疗;在强化冶疗期间， 反复发热，并出现药物性肝炎; 患者思想顾虑大，对抗结核冶疗产生抵触情绪；且出院后病情一度好转，未能坚持规范、全程的抗结核冶疗，间断或自购药物冶疗；因而造成严重后果。导致病例2、病例3感染耐药菌，发病时就是原发耐药结核病。

但有文献报道传统的流行病学方法认为在同一场所内患者之间彼此接触，两者之间的感染是相同传染源的可能性较大；但传统的流行病学对传染源的追踪与判定以及对结核病传播的认识存在不足。而结核分枝杆菌基因分型技术可以验证传统的流行病学发现的近期传播是否感染同一结核分枝杆菌。将两者结合起来建立的分子流行病学研究方法，可以较为准确地推断病例之间的亲缘关系和判定传染源，从而为控制和预防结核病提供依据[6]。

因此，我国结核病、尤其耐药结核病的控制需加强医防合作，齐抓共管。加强结核病健康教育，使患者树立战胜疾病的信心，以乐观向上的精神迎接挑战。肺结核密切接触者，居室要经常开窗通风，保持室内空气清新。全面覆盖现代结核病控制策略即DOTS策略，大幅度提高病人的治愈率，降低耐药率。减少结核病对社会经济和公共卫生造成的危害。

[1] 沈鑫，沈梅，桂晓虹等.上海市流动人口的结核病耐药状况及相关因素分析.中华结核和呼吸杂志，2007，30(6):407—410

[2] 张淑华，刘宇利.2001至2005 年澳门地区耐药结核病的流行趋势分析. 中华结核和呼吸杂志，2007，30(6):411—414

[3] 梅建，薛桢， 沈鑫等.原发性耐药是耐药结核病原因产生的重要原因.中华结核和呼吸杂志， 2006，29(1):75—78

[4] 曹国希. 浅析本澳耐药结核病的治疗管理问题和对策. 澳门医疗与健康，2001，2(5):31-32

[5] 曹国希. 浅谈本澳结核病近况. .澳门医疗与健康，2005，6(2):14-15

[6] 武洁，方仁东， 徐鹏等.采用基因分型技术分析家庭内结核病的传播.中华结核和杂志，2008，31(5):390-391