局部麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用体会

【摘要】 目的 总结在腹股沟无张力疝修补术中应用局部麻醉的临床经验。方法 对47例在腹股沟无张力疝修补术中应用局部麻醉的临床资料进行回顾性分析。结果 麻醉效果满意，术后即可进食及下床活动，无心血管等重要脏器的并发症发生，原合并症病情稳定，术后疼痛轻微，并发尿潴留1例，阴囊积液2例，无切口感染，随访1～24个月无复发。结论 局部麻醉应用于腹股沟无张力疝修补术，方法简单、可靠、经济、安全，术后恢复快、并发症少，值得推广。

【关键词】 局部麻醉；无张力疝修补术；腹股沟

无张力疝修补术已成为腹股沟疝修补术的主流术式［1］，传统的腹股沟无张力疝修补术以硬膜外麻醉为主，麻醉禁忌征、术中及术后并发症多。我院于2006年11月-2009 年3 月开展采用局部麻醉的方法行腹股沟无张力疝修补术47例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男41例，女7例，年龄14～77岁，中位年龄53岁。斜疝39例，直疝6例，马鞍疝1例，股疝1 例；单侧疝44例，双侧疝3例；原发疝46 例，复发疝1 例；病史最长35年，最短7个月；合并高血压、冠心病等心血管疾患4 例，老年慢性支气管炎2例，前列腺增生7例，糖尿病4例。

1.2 方法

以1%利多卡因30mL+1%罗哌卡因20mL配置混合液，总计50mL。（1）皮肤切口浸润麻醉：首先在内环上方一指处进针，沿着切口方向浸润与切口平行的皮下组织，一边进针一边推药约5mL，再沿切口长轴于皮内缓慢静推3mL药物，然后沿切口长轴每隔2 cm垂直进针至腹外斜肌腱膜，边进针边推药，一般取3～4个点共计注人局麻混合剂6～8mL。针头运动可以减少药物注入血管的的风险，先行皮下浸润可减少皮内浸润的不适。（2）髂腹下神经和髂腹股沟神经的麻醉：切开皮肤后，在切口的外侧角向腹外斜肌腱膜下注入混合液5mL，局麻混合剂流经围闭的腹股沟管并麻醉了在这个区域内的髂腹下神经和髂腹股沟神经。切开腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，再于神经最上端侧方分别注射1%利多卡因2mL以阻滞该神经。（3）生殖股神经的阻滞：切开提睾肌前在提睾肌内注射局麻药约2mL，游离出精索，在精索近内环处内注入约0.1～0.2mL的麻醉混合剂，以阻断生殖股神经。（4）疝囊颈的麻醉：游离疝囊至内环口时需在内环口周围包括腹膜注射局麻药5 mL。如行腹膜前疝修补，则在分离腹膜前间隙时在腹膜前脂肪层内注入3mL的局麻药物。耻骨结节水平也需注射的麻醉混合剂约1～2mL。如术中还需要缝合陷窝韧带和耻骨梳韧带，则在缝合前也要对其浸润。术中若患者仍诉疼痛可在相应部位追加局麻药，因术中大部分药物可自创面流出，故无药物愈量中毒之虑［2］。

2 结果

麻醉效果满意，手术时间30～75min，平均45min；术后即可进食及下床活动，无心血管等重要脏器的并发症发生，原合并症病情稳定；术后疼痛轻微，6例需口服止痛药；并发尿潴留1例，阴囊积液2例，经对症治疗痊愈；住院4～9 d，平均5d，无切口感染，随访1～24个月无复发。

3 讨论

局部麻醉避免了硬膜外麻醉的不良反应，降低了手术风险和住院费用，是腹股沟无张力疝修补术的一种理想选择［3］。

3.1 局麻手术的优点

（1）局麻较硬膜外麻醉及全麻的麻醉风险小，对病人的生理干扰小，并发症少，安全性高。（2）扩大手术适应证，对并存有心、肺疾患的病人均适用。（3）围手术期并发症明显减少。（4）操作简单，外科医生经短时间的学习即可掌握。（5）无麻醉恢复期，术后恢复快，住院时间缩短，同时也减轻护理工作量［4］。（6）局麻费用低廉，减轻了病人的负担。（7）较硬膜外麻醉或全麻的准备时间短，可缩短手术时间，且无硬膜外麻醉或全麻等二次创伤。

3.2 局麻药物的选择

我们以利多卡因与罗哌卡因的混合液替代曾广泛使用的利多卡因与布比卡因的混合液。利多卡因起效快，弥散广，组织穿透性能较好，但作用时间较短。罗哌卡因脂溶性低，持续时间长，毒副反应轻微，缺点是起效慢。两药联合应用可发挥各自优点，并可减少用药总量，可减轻药物毒性。

3.3 应用局麻中的几点体会

3.3.1 术前用药

术前可应用苯二氮卓类药物以达到有效的镇静，并在局麻开始时辅以单剂量的芬太尼，则麻醉效果更好。通常在术前半小时应用杜冷丁50mg、非那根12.5mg。

3.3.2 不主张使用肾上腺素

浓度为1/200 000的血管收缩剂肾上腺素可以降低吸收入血液循环的药物及局部分布，因而可延长局麻药物的作用时间，但在腹股沟疝手术不建议使用肾上腺素，因为当血管收缩作用停止时，可能会出现小血管出血。

3.3.3 对12岁以下心理不稳定儿童或患有严重精神疾病的病人不推荐使用；癫痫病人通常禁用；对于嵌顿疝、复发疝包括巨大的难复性疝不采用局麻，考虑到手术时间相对较长，术中可能遇见的困难及部分的肌松问题，多采用硬膜外麻醉。

3.3.4 手术医生有较丰富的临床经验，要熟悉腹股沟区解剖结构和局部神经的分布和走行，准确选择麻醉点，掌握好麻醉范围及深度，并要有足够的耐心和预见性。局部麻醉的实施必须在人员和设备完善的基础上进行，用于监测和紧急复苏的药物和设备应随手可得，并于术前须建立静脉通路。 应用局部麻醉行腹股沟无张力疝修补术，避免了硬膜外麻醉的不良反应，简化了术前准备及术后处理，降低了手术风险，也减轻了患者对手术的紧张情绪，降低住院费用，且对手术操作和手术效果并无影响，是腹股沟疝手术中一种安全、可靠、简便、经济的麻醉方式，值得广泛推广。