局部浸润麻醉在无张力疝修补术中的应用

作者：戴先鹏，熊国祚，申 昕，陈亚军

【摘要】 目的 探讨局部浸润麻醉下行无张力疝修补术的应用体会。方法 观察84例局部麻醉下行无张力疝修补的术后并发症，恢复情况，住院费用。结果 本组84例病例均手术顺利，麻醉满意，无1例中转麻醉，术后恢复满意，费用较同期其他方式麻醉患者减少600~1000元左右。结论 局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全可靠经济的方式，尤其适用于难以耐受麻醉的高风险老龄病例。

【关键词】 疝;腹股沟;局部麻醉

无张力疝修补术，在国内外已是一个普及手术[1]。常在连续硬膜外麻醉下实施。近来很多文献报道[2]可用局部麻醉，笔者从2007—2009年底对84例患者使用局部麻醉下行这种手术，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全组84例，其中男72例，女12例;年龄在60岁以下的32例，大于60岁的52例。腹股沟斜疝70例，直疝14例，单侧76例，双侧8例，复发疝8例，合并有肺部或心血管疾患的有30例。

1.2 麻醉方式

麻醉采用利多卡因做腹股沟区逐层局部浸润麻醉，麻醉前常规肌注度冷丁50mg，心电监护监测血压和血氧饱和度，用1%利多卡因(控制在300mg以内)加入数滴肾上腺素以延缓吸收，延长药效，减轻局麻药物的毒副作用。皮下浸润麻醉满意后，切开皮肤，皮下脂肪层，注意结扎腹壁浅静脉，至腹外斜肌腱膜层，膜下注入局麻药物2～3ml，剪开腹外斜肌腱膜并解剖出髂腹下与髂腹沟神经，分别予浸润麻醉，同时于耻骨结节上方注入1ml麻醉药物麻醉生殖股神经，手术过程中于提睾肌内、内环区、疝囊内均注入少量麻醉药以达到满意的麻醉效果。

1.3 手术方法

主要采用平片或疝环填充式无张力疝修补术。手术过程与普通手术相似，术中均采用高频电刀便于止血，游离腱膜下间隙足够大，内侧达联合腱，外侧达腹股沟韧带，上方过弓状缘，下方至耻骨结节，注意勿结扎或离断髂腹股沟区神经，游离精索疝囊至疝环颈腹膜外脂肪处。

1.3.1 平片式无张力疝修补术

高位结扎疝囊颈后，将平片放置在精索下方，并分别固定于腹股沟韧带和联合腱上、下端应超过耻骨结节。并固定于上方筋膜，注意勿缝于骨膜，以免术后发生出血及疼痛，上方补片于精索穿出处重叠成鱼尾状，并与下方组织固定。

1.3.2 疝环填充式修补术

完全剥离疝囊至高位后，将疝囊回纳腹腔。如疝囊过大则距疝环颈3～4cm处横断疝囊成小疝囊，以锥型补片或将平片自制成伞形，填入内环处，周边固定4～6针，对于较大内环口，则还需收紧重建内环口，再将平片放置在精索下方，并与周边分别固定。

1.3.3 普理灵三合一(PHS)无张力疝修补术

游离出疝囊后，轻轻提起疝囊，分离出腹膜和腹横筋膜之间的耻骨肌孔间隙。建立一个以疝环为中心直径约10cm的间隙。小疝囊直接送回腹腔，大疝囊切除疝囊，近端关闭后送回腹腔。把上层补片对折用中弯钳夹住，经疝环放置至耻骨肌孔间隙，牵引上层补片用手指插入补片连接部凹陷处下推，把下层补片展平在间隙，连接体置于疝环内，上层补片置于腹外斜肌腱膜下间隙内展平，并与周边分别固定。

2 结果

本组患者术中均麻醉满意，无1例中转麻醉。手术过程顺利，平均手术时间为(50±10)min，全部患者术后4～24h内下床活动，术后可以立即进食，有12例患者术后切口疼痛难以忍受，经肌肉注射盐酸曲马多后缓解，未出现切口感染，皮下积血，阴囊血肿现象，28例患者出现不同程度阴囊水肿，但均未行特殊处理自然缓解。经辅助热敷后，无1例发生尿潴留，平均住院费用为2000元左右(不含修补材料费用)，比同期其他方式麻醉患者减少600~1000元左右，平均住院天数3~7天，随访至今，有2例诉腹股沟区疼痛患者，均于6个月左右后自行缓解，回访无复发病例。

3 讨论

3.1 麻醉效果和安全性

本组手术患者术前常规肌注度冷丁50~100mg，术中采用“逐层局部浸润麻醉”可以获得较好的麻醉效果，无1例因疼痛或其他而中转麻醉，手术时间与其他麻醉方式的手术时间相当，术后并发症少，恢复满意。另外，老年人常因慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹壁强度降低等而成为腹股沟疝的好发人群，同时，老年人常伴有心脑血管疾患、高血压病、糖尿病等增加手术麻醉风险，采用局部浸润麻醉能最大限度地降低麻醉风险，尤其是给合并有心肺疾患难以耐受麻醉的老年人提供了一种相对安全的麻醉方式。

3.2 术后并发症

采用局部麻醉下行无张力疝修补术，可以较早下床活动，较大程度地缩短了卧床时间，从而避免了因长期卧床而导致相应的肺部感染腹胀等并发症，同时术中恰当地使用电刀，彻底止血，术后以食用盐袋加压压迫伤口，术后亦难以出现伤口积血，阴囊血肿，尤其是尿潴留，硬膜外麻醉术后尿潴留的发生率可以达到20%[3]，高尿潴留发生率的原因主要是硬膜外麻醉本身引起的并发症[4]。局部麻醉组患者因无麻醉因素干扰而无1例发生尿潴留，降低了因导尿而导致的并发症和额外发生的医疗费用。

3.3 费用问题

局部浸润麻醉收费标准为15元/次，椎管内麻醉为300元/次，明显超出局部麻醉，同时局部麻醉可以减少住院天数，恢复顺利，较大程度地降低费用，比同期其他方式麻醉患者住院费用减少600~1000元左右。局部浸润麻醉下行无张力疝修补术对于降低医疗费用，提升老百姓的看病能力开辟了新途径。国内大部分腹股沟疝手术采用联合麻醉或全麻，住院时间长，花费高，致使无张力疝修补手术的优势显示不明显[5]，应用局部麻醉完成无张力疝修补手术，患者痛苦小、恢复快、并发症低、花费少，获得很好的临床效果。局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全可靠简便经济的方式，尤其适用于难以耐受麻醉的高风险老龄病例。