浅议老年病人的麻醉处理

老年麻醉一般定为60岁以上的病人，事实上有些病人的生理改变比年龄更早【1】高龄对身体各器官产生不同程度的影响使脏器储备功能低下、机体活力降低及易损性增加。由于营养、疾病和其他因素的影响，老年人个体间的生理年龄与实际年龄也有较大的差异。所以为了保证手术的成功，术前应熟悉老年人的各项化验检查结果及病情特征，从而做出适当的选择。

1老年人生理特点及常见合并症

1.1中枢神经系统老年人的中枢神经系统多呈退行性改变。大脑皮质呈进行性萎缩，受体数量减少，神经元物质不断丧失，神经突触的传递减慢，且神经递质合成率降低，故神经传导系统功能衰退。因此老年人对作用于中枢神经系统的药物较为敏感。高龄降低自主神经的兴奋性，减弱对儿茶酚胺的反应性及阻滞β肾上腺素能兴奋，导致心血管系统对应激反应迟钝易发生严重的低血压。

1.2呼吸系统老年人胸壁及肺组织弹力减退，易出现阻塞性通气障碍，且支气管黏膜纤维化使管腔变窄易导致阻塞性通气障碍;肺泡数目减少，肺活量减小，通气血流比例下降，肺储备和气体交换功能下降，从而容易引发老年性低氧血症。高龄对缺氧及二氧化碳蓄积而增加通气反应的作用也减少，导致肺部并发症增多，包括慢性支气管炎、支气管哮喘、肺水肿、肺不张等，从而容易导致术后呼吸衰竭或呼吸系统并发症。

1.3心血管系统老年人心脏的最大心率反应减慢及心肌收缩和舒张所需时间延长，导致心脏储备功能降低，心肌收缩力减弱，心排血量减少，心血管系统对应激反应能力减弱，从而导致心律失常发生率增加。老年人动脉硬化外周血管阻力增加，常合并高血压、冠状动脉硬化等疾病【2】。虽然心血管功能有时已明显受损，但在安静状态下血流动力学仍可保持相对稳定。

1.4肝脏的改变老年人肝脏发生退行性改变。肝体积缩小，肝细胞数量减少，肝脏血流量减少，酶活性降低，清除率下降，从而使多种麻醉药物的生物转化和清除率减慢。肝脏合成凝血因子减少可能增加术野渗血。合成蛋白质的能力减少导致药物与蛋白的结合作用下降，使更多药物以游离形式进入中枢神经系统。

1.5泌尿系统的改变老年人肾组织萎缩，肾单位减少，肾小球数量减少1/2～2/3，肾血管硬化血流量减少，从而肾小球滤过率和尿浓缩能力降低，故经肾脏排泄药物作用时间延长。老年人由于肾脏产生和释放促红细胞生成素能力降低，可能有一定程度的贫血。

1.6内分泌系统的改变内分泌功能低下，尤其肾上腺皮质功能低下时机体免疫和应急能力差易出现低血压、心动过缓或心动无力。老年病人糖耐量降低易并存糖尿病，故围手术期不宜经静脉补充大量含糖液体。

1.7体液高龄病人体液总量较青年人少，常呈一定程度的脱水状态，易出现水电解质或酸碱平衡紊乱。

1.8其它老年人牙齿松动或残缺麻醉面罩覆盖不严易漏气，骨质增生和韧带钙化使脊柱强直或变形，椎间孔狭窄或闭锁，硬脊膜外腔容积缩小，用药量应减少。颈椎强直使气管插管困难。

2老年人手术麻醉

2.1术前评估与麻醉前用药老年人全身性生理功能降低，合并症增多，从而对麻醉手术的耐受性降低。故术前对病人的生理病理状态做全面评估，重视全身合并症的治疗，控制高血压及心律失常，改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡，为麻醉及术中管理创造良好条件。老年人麻醉药需要量减少，但苏醒期延长。对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压，而对巴比妥类及苯二氮卓类镇静催眠药反应性增高产生呼吸抑制，故用药量应减少。 2.2局部麻醉局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉对全身的生理影响小，术后不致有中枢神经功能障碍。早期离床还有助于防止深静脉血栓及肺部并发症。但老年人应适当减少剂量和延长反复给药的间隔时间。麻醉效果要保证满意，如镇痛不全应激增强可导致高血压、心动过速等，可适当应用镇痛、镇静药物来弥补。

2.3蛛网膜下腔阻滞(脊麻)老年人脊髓及周围神经退行性变，神经元数量减少，脑脊液分泌减少及局麻药在蛛网膜下隙吸收减慢，容易扩散，故老年人脊麻起效快、扩散广、阻滞时间延长，所以只需少量局麻药即可获得满意的阻滞效果。由于老年病人有心血管疾病潜在的可能，故实施麻醉时应加强监护，密切监测血流动力学改变。

2.4连续硬膜外阻滞对于一般情况及心肺功能较好的老年人施行下腹部及其以下部位手术，连续硬膜外阻滞效果较好。由于老年人的硬膜外间隙变窄、容积减小、椎间孔闭缩、椎管狭窄、蛛网膜绒毛显著增大，以致很少的局麻药也可出现高平面的硬膜外阻滞效果。所以老年病人应小剂量分次给药，并密切监测血流动力学变化，维持呼吸稳定。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，可以采用侧入法。老年人血管壁多硬化而失去弹性，脆性增大，尽管穿刺置管较轻柔缓慢，亦难免杜绝有损伤出血。一旦出血应重视出血量多少，采用不同的处理方法。如生理盐水冲洗和少量退管避开对损伤点的继续刺激，出血多应更换穿刺间隙，否则应放弃硬膜外麻醉，必要时保留导管引流观察出血情况和静脉给止血剂，以预防硬膜外血肿所致截瘫。术中应保持通畅的静脉通路，充分氧供，实时监测，镇痛完全，视情况给予静脉辅助药，确保麻醉满意顺利.硬膜外腔微量泵持续给药，更有利于老年人手术和麻醉过程中循环稳定的维持。

2.5全身麻醉对全身情况差而实施心、胸、颅脑及腹部大手术，则应选择全身麻醉。它不仅便于进行呼吸道管理及保证给氧，又能有效抑制手术的强烈刺激。麻醉诱导应选用对心血管抑制轻的药物，药物搭配合理且剂量恰当。整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气。常用的方法有：芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg、琥珀胆碱1～1.5mg/kg、维库溴铵0.07～0.15mg/kg【3】。丙泊酚可使血压和心率下降明显且回升慢，琥珀胆碱可增加颅内压，依托咪酯对心血管抑制轻微，故根据病人病情选择更为适宜的麻醉药。术中维持采用静吸复合麻醉为宜。吸入低浓度恩氟烷或异氟烷，同时加用小剂量镇痛镇静药。避免单用一种药物的弊端，使麻醉更平稳。由于老年人对麻醉药物敏感及代谢率降低，应尽量选用短效麻醉药物或剂量酌减。术毕苏醒延迟或呼吸不满意者，应找出原因，采取积极措施，不宜积极催醒，最好等自然清醒，有足够通气量，SPO2>95 %再拔出气管导管。

2.6术后管理术后防止呼吸道感染及心肌梗死，因此术中吸痰应遵循无菌原则，维持循环稳定，使心肌供氧和需氧平衡。术后良好镇痛可避免因疼痛引起高血压、心动过速甚至心肌缺血[14]。由于老年人呼吸储备不全，以及镇痛镇静药、肌松药残留作用，易引起术后通气不足，应及时吸氧及时治疗，预防发生呼吸衰竭。

[1] 盛卓人，实用临床麻醉学[M]1版，辽宁科学技术出版社。1987；14288-116.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉[M].3版，北京；人民卫生出版社，2004；1441-1458

[3] 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M].上海:上海科技学技术出版社，2002:819-834.