严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理体会

【摘要】 目的 探讨严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理。方法 对86例严重创伤失血性休克病人的急救与麻醉处理进行回顾性分析，总结急救与麻醉处理方法。结果 4例因严重失血术中死亡，6例术后死于重型颅脑损伤及多器官功能衰竭，抢救存活76例，成功率为88.37%。结论 对严重创伤失血性休克病人的急诊急救、快速液体复苏、及时处理并发症、选择气管插管全麻是抢救成功的关键。

【关键词】 创伤和损伤；休克；急诊处理；麻醉

严重创伤失血性休克的病人，病情复杂危重多变，病死率很高。因此，如何提高严重创伤病人的治愈率，减少病死率和伤残率是目前创伤医学研究的重点。笔者对我院2003～2008年收治的86例严重创伤失血性休克病人的急救与麻醉处理进行分析和总结，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例中，男62例，女24例，年龄14～68岁，其中多发性肋骨骨折血气胸并腹腔脏器破裂15例，心脏刀刺伤9例，腹腔多脏器破裂26例，颅脑损伤并腹腔脏器破裂或四肢多发开放性骨折28例，其他复合伤8例。致伤原因：交通事故伤49例，高处坠落伤10例，重物砸伤4例，刀刺伤23例。手术方式：开胸、开腹探查止血术、心脏修补术、开颅血肿清除术、血管肌腱吻合术、清创缝合术、截肢术、四肢骨折内固定术等。

1.2 病人伤情

ISS值25～75，平均35.7。86例患者均伴有严重失血性休克的表现，表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷，脉搏细弱或扪不清。就诊时有53例（61.63%）血压<7.98kPa，13例测不到血压，36例（41.86%）SpO2<90%以下，失血量均>2 000ml以上，其中>3 000ml以上者22例，加上术中继续失血，失血总量>7 000ml以上者8例。13例在急诊科行气管插管，4例成功施行心肺复苏术。2例在急诊科就地手术，26例直接送手术室抢救，58例由病房送手术室抢救。

1.3 急救与麻醉处理

病人入室后快速详细检查病人，立即清除口咽部分泌物，维持呼吸道通畅，面罩供氧，迅速建立两条以上静脉通道扩容，行颈内静脉、桡动脉穿刺置管，监测心电图(ECG)、SpO2、血压、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量等。合并血气胸的病人局麻下胸腔闭式引流。全组均用气管插管静吸复合麻醉。饱胃及头面、颈部外伤的病人行清醒气管插管，其他病例以不抑制循环加重休克为原则，选用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg静注诱导气管插管，接呼吸机机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～14次/min。间断静注芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵维持麻醉，必要时吸入0.5%～1%安氟醚加深麻醉。在抢救早期用休克指数初步估计失血量进行初期容量补充，术中根据病情随时抽血化验血常规和血凝情况，必要时查动脉血气，动态了解病人的失血、凝血功能状态及酸碱度平衡情况，再根据实验室检查指标及血流动力学指标综合判断调整术中补液和用药。晶体液以林格氏液为主，血源不足时先输入聚明胶肽注射液500～1 500ml。MAP<7.98kPa时，静脉微泵注入多巴胺3～5μg/(kg·min)维持MAP在7.98kPa左右。循环稳定后，用速尿静脉注射10～20mg利尿，保持尿量≥1ml/(kg·h)，以防肾功能衰竭。本组病人术中输液总量均>4 700ml、红细胞6u以上，其中22例病人输血浆600～1 000ml，最初8h内输液总量>12 000ml有8例。

2 结果

手术结束时，72例（83.72%）病人血压恢复在正常范围，复苏4h内完全清醒、自主呼吸恢复拔除气管导管50例(58.14%)；32例（37.21%）有颅脑损伤、胸腹联合伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者继续机械通气支持。本组死亡10例（11.63%），其中术中死亡4例（1例严重肝脾破裂、2例右心室破裂、1例主动脉破裂等）；术后死亡6例，其中多器官功能衰竭3例，重型颅脑损伤3例。本组存活率为88.37%。

3 讨论

3.1 绿色通道手术是急救的关键

绿色通道手术为急危重病人无条件地以最快的速度救治，使严重多发伤的病人在伤后1h内得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［1］。在抢救过程中采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高病人的血氧浓度，是最重要的一个环节［2］。本组病人ISS值为(35.7±10.4)，均以严重创伤、多发伤并失血性休克伴低氧血症为主要特点，病情危急而复杂。我们紧紧抓住伤后1h救治这个黄金时间，在急诊科对36例及时进行呼吸循环复苏，立即清除口咽部的血污和分泌物，面罩正压供氧SpO2<90%者，紧急气管插管呼吸支持13例，控制反常呼吸或胸腔闭式引流改善呼吸困难15例，气管插管后用生理盐水5～10ml/次从气管导管内注入、吸引、供氧交替应用，反复行肺灌洗解除误吸气道梗阻8例。经有效处理后，有88.89%(32/36)病人通气状态下SpO2很快升到98%，保证了机体的供氧。同时尽早明确诊断，积极术前准备，有2例病人因血压过低，不宜搬动，就地在急诊科手术抢救，26例直接送手术室抢救，除4例不可逆失血性休克死于术中外，抢救成功24例，成功率为85.71%(24/28)。而另有3例病人因伤后至入院时间太长，耽误手术时机，术后均死于多器官功能衰竭，实为惋惜。

3.2 液体复苏抗休克疗效

严重创伤失血性休克，由于循环功能紊乱，导致组织灌注明显减少从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供和氧耗比例失调［3］。因此，治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的灌注。胶体液治疗失血性休克病人，对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液［4］，一般按晶体液∶胶体液=（2～4）∶1进行补充，避免单纯晶体液造成大量水渗到组织间隙，产生组织和细胞水肿。严重失血血细胞比容(Hct)<25%时，必需补充红细胞，当失血量>70%时，还应适当输注新鲜冷冻血浆(10～15ml/kg)以代偿凝血因子不足所造成的凝血功能障碍，必要时输血小板。如果经积极扩容治疗，血压不升，可用多巴胺3～5μg/(kg·min)维持MAP在7.98kPa左右，以达到组织灌注的目的。

3.3 早期防治并发症

严重创伤休克的病人易并发ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、多脏器功能障碍等严重并发症，病死率极高。因此，加强围术期的监测与管理，妥善处理各种并发症，是降低病死率的重要措施。除常规无创监测血压、ECG、SpO2和尿量外，应尽量进行有创监测MAP和CVP，以及时准确地反映血流动力学变化，更好地指导液体复苏。单位时间内观察尿量，是反映肾脏血流可靠的指标，若尿量<20ml/h，应警惕肾功能衰竭的发生。严重创伤失血性休克易引起止血不良，加上大量液体复苏可降低机体的凝血功能。因此，在液体复苏过程中，应定时化验血常规和血凝功能情况，以明确失血、血小板和凝血功能状态。一般认为，纤维蛋白原(FB)正常，PLT<65×109/L，多见于稀释性减少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶时间(APTT)延长，多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆；PLT<50×109/L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长，则高度警惕DIC的发生。本组有3例病人在术中PLT从正常值降至50×109/L以下，且持续进行性下降，FB从3g减少至0.1g，PT、APTT从正常值延长>100s，创面渗血不止。经及时补充FB和新鲜冷冻血浆后，术毕PLT＞50×109/L，FB＞1.6g，PT、APTT基本正常，有效控制了DIC的发展。

3.4 麻醉处理

休克病人麻醉方式首选插管全麻，能保证供氧，为手术提供条件。合并胸外伤有血气胸的病人，先胸腔闭式引流后再气管插管机械通气，避免发生严重的张力性气胸，通气压力不宜过大，以免发生气压伤和正压通气对循环功能的影响而加重休克。麻醉药应选用对循环干扰轻、不影响心肌耗氧、不影响复苏的药物为宜。依托咪酯、芬太尼对循环抑制作用最小，不抑制心肌功能，可应用中等剂量复合低浓度吸入性麻醉药联合用于循环欠稳定病人［5］。氯胺酮对低血容量性休克及交感神经高度兴奋的病人可能有心肌抑制的危险，而咪唑安定、异丙酚对循环均有抑制作用，故休克和心功能不全患者应慎重选用。本组主要采用依托咪酯、芬太尼和0.5%～1%安氟醚静吸复合、间断静注阿曲库胺维持麻醉，术中麻醉满意，心率、血压平稳，无循环抑制表现。 综上所述，严重创伤失血性休克的病人，病情危重复杂多变，在有限的时间内，进行有效的呼吸循环复苏，积极抗休克治疗、合理充分供氧；手术止血治疗原发病，选择适当的麻醉方法和药物；加强围术期监测与管理，早期防治各种并发症，是抢救成功的重要措施。