小儿口咽部手术的麻醉处理

【摘要】 为观察小儿口咽部手术用经鼻气管插管控制呼吸下麻醉的疗效，回顾分析24例小儿口咽部手术经鼻气管插管控制呼吸下全麻患者的临床资料。结果，7例患者鼻腔黏膜轻度出血经填塞压迫止血后好转，无喉水肿，导管扭曲、阻塞，拔管后喉痉挛等并发症发生，且术后苏醒良好。小儿口咽部手术用经鼻气管插管控制呼吸下麻醉采取充分的准备，合理的麻醉方式及精心操作对取得平稳的麻醉效果和减少并发症是很有必要的。

【关键词】 儿童；口咽部手术；麻醉

小儿咽部手术麻醉处理困难，麻醉技术要求高，处理不当易发生误吸，呼吸困难及缺氧，为观察小儿口咽部手术用经鼻气管插管控制呼吸下麻醉的疗效，我们选择了24例小儿双侧扁桃体肥大摘除手术病例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

24例均为我院2006年5月—2007年9月住院患者，双侧扁桃体肥大摘除术24例，男11例，女13例，年龄3岁7个月～7岁，ASAⅠ～Ⅱ级，各项辅助检查基本正常，无严重合并症。

1. 2 麻醉方法

术前30min肌注咪达唑仑0. 05mg/kg，阿托品0. 02mg/kg，入室前肌注氯胺酮1～2mg/kg，安静后入室，开放静脉通路。常规血压监测，术中连续监测心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、气道压力、体温、尿量。芬太尼2～4μg/kg，咪达唑仑0. 05mg/kg，丙泊酚2. 5～3mg/kg，阿曲库铵0. 3～0. 6mg/kg诱导，双侧鼻腔各滴入地塞米松5mg加麻黄碱30mg(共2mL)，各0. 5mL，充分湿润鼻腔及咽喉部，经一侧鼻腔置入一柔韧性好的输液延长管，从口腔拉出作为引导行经鼻气管插管，插管时，在喉镜明视下借用插管钳插管，气管导管采用带套囊加强型弹簧管，充分涂抹石蜡油，导管内径(mm)= 年龄(岁)/4+4，经鼻长度(cm)= 年龄(岁)/2+10，呼吸音清，听诊两侧肺对称即可。控制呼吸，潮气量约8mL/kg，根据气道压高低做适度调整，频率14～15次/分，调整好各呼吸参数，使呼吸末二氧化碳维持在正常范围。维持麻醉用微量泵持续泵入丙泊酚5～8mg/(kg· h)，芬太尼3～5μg/(kg· h)，阿曲库铵0. 4～0. 6mg/(kg· h)，手术开始后再次静注地塞米松0. 2mg/kg，术中间隔1h肌注阿托品0. 01mg/kg 1次。

2 结果

手术时间80～140min。手术过程，有个别病例血压，心率上升，超过基础值的20%，通过加深静脉麻醉或间断吸入低流量安氟醚来调整，血压下降者减轻麻醉深度，各项监测结果基本平稳，于手术结束前20min停止麻醉给药，术毕尽量自然清醒拔管，有5例呼吸恢复延长，给予新斯的明拮抗。除7例患者鼻腔黏膜轻度出血，经填塞压迫止血好转外，无喉水肿，导管扭曲、阻塞，拔管后喉痉挛并发症发生。

3 讨论

尽管此类手术时间不长，但因小儿特殊的解剖、生理特点及手术部位对麻醉的要求高，导致麻醉处理起来相对比较复杂。

鉴于大部分全麻药均需应用阿托品对抗其负效应(迷走神经兴奋和唾液分泌增加)，因此，阿托品在小儿围麻醉期使用占重要地位［1］。因小儿新陈代谢旺盛，术前用药量大，其作用时间维持约1h，对手术时间长的麻醉，应每隔1h追加阿托品，才能达到预期目的。

小儿呼吸系统解剖与成人有一定差异，鼻腔狭窄，易被分泌物和黏膜水肿所阻塞。鼻咽部淋巴组织及血管丰富，喉头位置高，且较向头侧和前方，其长轴向下向前，会厌常下垂，妨碍声门暴露［1］，因此，行经鼻插管要做好充分准备。全麻诱导完善，选择大小合适的灭菌弹簧管，充分涂抹石蜡油，其次用麻黄碱和地塞米松混合液滴鼻，静脉使用地塞米松，起到收缩血管和防止黏膜水肿作用。再者，借用一输液延长管经鼻腔置入，从口腔拉出，牵拉引导气管导管，使导管进入咽部的角度更符合鼻腔的生理曲度，避免垂直损伤到鼻腔后壁及鼻咽部，后借助喉镜和插管钳送入气管。术毕自然清醒拔管，有呼吸恢复延长，给予新斯的明拮抗。除个别患者鼻腔黏膜轻度出血，经填塞压迫止血外，无喉水肿、导管扭曲、阻塞、拔管后喉痉挛发生。

小儿循环系统血压低、脉搏快，体内血容量少，更易发生血液动力学变化［2］，易受麻醉深度影响，小儿对疼痛反应敏感，对伤害性刺激反应强烈，同时，小儿新陈代谢率高［1］。针对以上情况，既要取得良好麻醉效果，又不能过分干扰各项生命体征和生理功能，麻醉维持中，采用微量泵泵入所需全麻药，调整到适当的输注浓度和速度，就可以取得平稳的血药浓度和麻醉效果，同时保证术中生命体征基本平稳。