左束支传导阻滞患者行胸外科手术的麻醉处理

【摘要】 目的 探讨左束支传导阻滞(LBBB)患者行胸外科手术的麻醉处理方法。方法 回顾性分析64例LBBB患者行胸外科手术的麻醉处理。依据LBBB程度及有无合并右束支传导阻滞(RBBB)将患者分为3组：完全性LBBB组(CLBBB组)11例，左前分支传导阻滞组(ALBBB组)39例，ALBBB+RBBB组14例。所有患者均在有创动脉压监测下予麻醉诱导行双腔气管导管插管，并建立中心静脉压监测，以丙泊酚、芬太尼等维持麻醉。观察各组手术与麻醉的相关情况、手术与麻醉最终结果及并发症、围术期心血管事件，并与同期本院胸外科手术整体情况进行对比研究。结果 64例患者无住院死亡，3组间手术与麻醉并发症、术中循环状况差异无显著性。手术并发症率与死亡率不高于同期所有胸外科手术。结论 在完善有创监测、选择合适麻醉方法、维持围术期循环平稳的基础上，CLBBB和ALBBB合并RBBB的患者可安全进行胸外科手术。

【关键词】 胸外科手术;麻醉;左束支传导阻滞

Abstract: Objective To explore the anesthetic management in thoracic surgery for patients with left bundle-branch block (LBBB). Methods 64 patients with LBBB undergoing thoracic surgery were analyzed retrospectively with respect to the management of anesthesia. Based on their degrees of LBBB as well as presence or absence of accompanied right bundle-branch block (RBBB)， these patients were pided into 3 groups: complete left bundle-branch block (CLBBB) group (n=11)， anterior left bundle-branch block (ALBBB) group (n=39) and ALBBB+RBBB group (n=14). All the patients were anesthetized with double lumen tube， artery and central vein catheterized for continuous invasive blood pressure and central venous pressure monitoring. The perioperative cardiac events， surgical and anesthesia results and complications as well as mortality were recorded and compared with all the other thoracic cases in our hospital within the same period.Results There was no mortality in all of these patients and there was no significant difference of major complications in three groups. Conclusions With continuous invasive hemodynamic monitoring， proper anesthesia techniques and stabilized intraoperative hemodynamics， patients with CLBBB or ALBBB accompanied with RBBB can undergo secured thoracic surgery.

Key words： thoracic surgery; anesthesia; left bundle-branch block

左束支传导阻滞(LBBB)在人群中的发生率很低，多数LBBB被认为是由病理性因素引起，而完全性左束支传导阻滞(CLBBB)在临床上多见于老年患者，多伴有心脏器质性病变，心电图常合并电轴左偏、ST-T波改变或房室传导阻滞(AVB)。就单纯CLBBB而言，对机体最大的影响在于可能促发急性左、右心室失同步继而引发严重的血流动力学紊乱，造成循环衰竭而危及生命。因此，进行重大手术前有必要预防性安置心脏起搏器，以避免心脏意外[1]。但对于限期手术患者安置何种类型的起搏器及安置起搏器的时机、必要性并没有明确的处理方案。为此，我们通过本科室麻醉信息系统及住院病历回顾性分析我院近年来连续10 935例择期胸外科手术中64例LBBB患者的麻醉处理经验，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本科室麻醉信息系统记录2006年8月—2009年12月择期胸外科手术共10 935例， 检索出LBBB患者64例。按LBBB的程度及有无合并右束支传导阻滞(RBBB)将以上64例患者分为3组：CLBBB组11例，左前分支传导阻滞组(ALBBB组)39例，ALBBB+RBBB组14例。3组患者一般情况比较见表1。3组年龄、体重、身高、麻醉时间和手术时间差异无显著性(P>0.05)。64例患者中部分患者术前行心脏超声心动图、运动平板试验或冠状动脉造影检查。CLBBB组4例术前诊断为高血压病(36.4%)，1例2型糖尿病(9.1%);ALBBB组有8例术前诊断为高血压病(20.5%)，1例肾移植术后(2.6%)，1例术前心房纤维性颤动(房颤，2.6%)，1例超声心动图示轻度肺动脉高压、左心室舒张功能减退(2.6%)，1例2型糖尿病(2.6%);ALBBB+RBBBB组1例诊断为高血压病(7.1%)。表1 3组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 所有患者均未予术前麻醉用药，实施全身麻醉。麻醉诱导予丙泊酚、维库溴铵或罗库溴铵、芬太尼或舒芬太尼，辅以咪达唑仑;麻醉维持以丙泊酚为主，辅以芬太尼或舒芬太尼，部分患者辅以七氟烷或地氟烷加强术中麻醉效果;术中根据患者情况给予心血管活性药物维持循环平稳;所有患者均行双腔气管导管插管，常规监测心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)、连续有创动脉压(IBP)、连续中心静脉压(CVP)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)和体温。64例患者均未于术前经静脉预防性安装临时或永久性心脏起搏装置。

1.3 观察指标 将各组患者手术及麻醉相关情况、手术与麻醉最终结果及并发症、围术期心血管事件进行比较，并与我院同期胸外科手术整体情况进行对比研究。

1.4 统计学处理 计量资料数据以±s表示。 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理。计量资料组间比较采用方差分析和两两比较的q检验，计数资料采用Fisher精确检验。P<0.05认为差异有显著性。

2 结 果

2.1 麻醉与手术情况 CLBBB组10例行单纯全麻，1例全麻复合椎旁阻滞;组内5例行常规开胸肺叶切除术，3例行胸腔镜辅助下肺叶切除术，1例胸腹两切口食管癌根治术，1例三切口食管癌根治术+脾切除术，1例正中切口纵隔肿瘤切除术。ALBBB组中34例行单纯全麻，5例全麻复合椎旁阻滞;组内20例行常规开胸肺叶切除术，5例行常规开胸全肺切除术，2例行胸腔镜辅助下肺叶切除术，4例食管手术，5例纵隔肿瘤切除术，2例纵隔镜检，1例剖胸探查。ALBBB+RBBB组14例患者共进行15例次手术，其中1例患者相隔19个月分别进行原发肺癌根治术与原发食管癌根治术，14例次行单纯全麻，1例次全麻复合椎旁阻滞;组内11例次行常规开胸肺叶切除术，2例次行胸腔镜辅助下肺叶切除术，1例次行左胸弓下食管癌根治术，1例次行食管拔脱术。

2.2 术中心血管事件 CLBBB组中4例患者(36.4%)术中需要应用血管活性药物以维持循环平稳，1例(9.1%)术中心室率长时间低于60次/min，但未影响循环平稳。ALBBB组中1例(2.6%)术中手术刺激诱发房颤，1例(2.6%)术中频发房性期前收缩。ALBBB+RBBB组1例(7.1%)术中手术刺激诱发房颤，自动恢复窦性心律，2例(14.3%)术中频发房性期前收缩。CLBBB组术中血管活性药物使用明显多于其余2组(P<0.05)，而ALBBB+RBBB组术中心律失常发生率高于其余2组(P<0.05)。

2.3 术后相关情况 64例患者无住院死亡，CLBBB组1例胸腔镜辅助肺叶切除患者因胸腔内活动性出血于术后第1天急诊进行剖胸探查止血术;ALBBB组无严重并发症;ALBBB+RBBB组1例食管拔脱术患者术后双侧喉返神经损伤，术后早期因呼吸衰竭在重症监护病房进行呼吸辅助治疗，后呼吸衰竭康复出院。合并LBBB的患者手术总体死亡率及并发症与同期我院胸外科手术患者总体水平差异无显著性(2007—2009年胸外科患者住院死亡率为0.56%，总体并发症发生率为1.67%)(P>0.05)。

3 讨 论

ECG诊断CLBBB患者多数并存心脏器质性病变，常见为冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、主动脉瓣病变及各种心肌病[2]。文献报道在双侧束支传导阻滞中，CLBBB最具有临床危险性。通常认为，LBBB合并电轴左偏者较电轴正常者的预后差;LBBB合并Ⅰ度AVB者，提示同时存在RBBB，Ⅰ度AVB表示阻滞部位在希氏束内或以上，病变深而且广泛。

对于LBBB患者术前是否安置心脏起搏器尚存在争议。有研究认为，对术前无心脏症状的单纯LBBB患者，如果手术刺激小，患者能够耐受低位硬膜外麻醉，一般无需预防性安置心脏起搏器;而对于手术风险较大者，则麻醉具有极大的生命危险性，以术前预防性安置心脏起搏器为妥[3]。但也有研究认为LBBB往往是心脏器质性病变的结果，可加重心脏疾病的病变程度，而非独立进展的原发疾病，故新发的LBBB与心肌缺血、心肌梗死并不相关[4] ，所以在择期手术之前只预防性安置起搏器而不针对原发病治疗，并不能减少心脏意外的发生[5]。另外，对于术前尚未安装起搏器的限期手术患者，如果在术前安装永久性起搏器，预约安装时间、安装起搏器后的常规抗凝，都有可能影响外科手术的时机，所以，预防性安装起搏器的指征并不强[6]。

鉴于LBBB患者围术期的最大风险是可能发生左心室失同步或高度AVB，为此，围术期我们应做好心脏原发疾病的治疗与预防，在全程有创血流动力学、血气分析监测下，严密调控循环，维持内环境稳定，将收缩压维持在12 kPa以上，一旦发生循环波动，及时应用血管活性药物，纠正低血压，并请外科医师轻柔操作;慎用可能加重心脏传导阻滞的药物。另外，作为预防和治疗影响循环的左心室失同步或高度AVB的重要保障措施，我们于消毒后常规粘贴经皮起搏电极并测试起搏功能，且备好心外膜起搏导线和临时起搏器。如果术中发生左心室失同步或高度AVB严重干扰循环，先行经体表电极的心脏起搏;如果经体表起搏效果不佳，则在开胸状态下由外科医师将起搏导线固定于左心室表面进行起搏治疗，这样就可有效保证左心室的心室率，维持有效心排血量，避免起搏电极在右心室无法起搏左心室的状态。本组64例虽经上述准备，但术中尚无需要起搏的病例，是否可以完全省略仍有待进一步增加病例观察。

综上所述，在完善有创监测、采用合适麻醉方法、备好经皮起搏电极和心外膜起搏设备的基础上，维持围术期循环平稳，及时使用血管活性药物，避免围术期循环剧烈波动，CLBBB和ALBBB合并RBBB的患者可安全接受胸外科手术，术前心脏起搏装置安装与否有待更大样本的研究。