浅谈小儿急症手术的麻醉处理

【摘要】对小儿急症手术仍应根据简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环与神志表现，以及ASA分级等四方面对患儿做出全面评估，进行计划麻醉，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。

【关键词】小儿 急症手术 麻醉处理

现已证实，计划麻醉是确保麻醉安全、使麻醉有计划进行的重要措施，通过计划麻醉不仅能全面了解病人情况、合理选择麻醉，也对麻醉中可能发生的问题做出了估计，从而能制定必要的防范措施。对择期手术实施计划麻醉并不困难，因病人人院后可通过病历书写、物理检查、各项常规化验检查与必要的各种特殊检查能充分了解病情，从而对麻醉做出合理安排。但对急症手术麻醉病人，特别是小儿，希望在短时间内取得为计划麻醉所需要的资料常很困难，因此一些麻醉医师在处理小儿急症麻醉时，往往是凭借自己过去的经验处理小儿麻醉，遇到问题时缺乏思想准备，当然也缺乏必要的防范措施，因此当发生问题后常束手无策，致预后不佳。尽管如此，对小儿急症手术仍应根据简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环与神志表现，以及ASA分级等四方面对患儿做出全面评估，进行计划麻醉，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。

【麻醉前准备】

1.消除患儿恐惧心情临床经验证实，强烈而持久的恐惧心情，会使交感一肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。

麻醉医师的责任是尽量使患儿表达出他的思想情感，帮助患儿调整强加于他的环境条件，并能分担他的困难。在不能与其进行对话的情况下，应设法用行为姿态等代替语言与患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达到取得患儿信任。也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言安慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉与手术的必要性，并说明麻醉与手术会带来一些不适感，以减少患儿恐惧心情。

2.对病情进行评估 主要从以下三方面人手：①患儿全身情况及内科情况，作为麻醉选择的依据；②患儿外科情况或创伤情况，作为各项急救复苏措施的依据；③患儿有否大量胃内容物潴留，这是经常造成患儿呼吸、循环恶性事故的根源。

在了解内科情况时，要问及有否哮喘史，并注意上呼吸道情况，查体时要注意患儿肢端颜色和温度，以及神志情况。在了解外科情况时，要注意患儿创伤部位、性质及程度，对呼吸、循环及神志的影响，有无休克等。此外要仔细了解受伤前后患儿的进食情况，无论是伤前或伤后进食，胃排空时间均显著延长，甚至不能排空。对评估全身情况的特殊检查有胸部X线片、血清电解质、血气分析、血细胞比容等。

如患儿全身情况较好，外科病变虽对全身有一定影响，但易纠正，重要生命器官虽有病变，但代偿状态良好，这类患儿对麻醉耐受较好。如患儿全身情况较差或很差，外科病变对全身已造成明显影响或严重影响，重要生命器官有明显器质性病变，其代偿能力极差或已失代偿，需行内科支持治疗，此类患儿对麻醉的耐受很差。

3.维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸碱失衡。

(1)维持呼吸功能维持气道通畅、保证足够通气量与充分供氧是抢救急症患儿的首要问题。急症患儿常因颅脑外伤或脊髓损伤、血气胸、严重腹胀、剧烈疼痛等致呼吸困难。当遇呼吸障碍时，应常规检查气道是否通畅，努力排除致成气道阻塞的原因，并行面罩吸氧。对于昏迷及通气量明显不足的患儿，应行气管内插管辅助呼吸。对呼吸明显抑制的患儿应行人工呼吸。对气管插管困难或需长时间行辅助呼吸的患儿，最好行气管切开术。

(2)维持循环功能创伤、烧伤或急腹症等患儿可因大量失血失液致严重低血容量甚至休克，应根据患儿血流动力学情况，如为烧伤并参考血细胞比容升高情况，如为高渗透性脱水并参考血钠升高情况补充相应的电解质液，对以全血丢失为主的患儿，应补充全血。直至患儿血流动力学状况恢复正常为止。排尿量如能达到1mL/(kg?h)，提示内脏灌流良好，血容量恢复正常。

(3)纠正电解质及酸碱失衡 急症患儿如烧伤、肠梗阻、腹膜炎等的水电解质失衡多为等渗性脱水。肠梗阻伴呕吐患儿尚有大量钾丢失致发生低血钾。此外，烧伤、特别是挤压伤患儿，还可能伴有高血钾。为确定脱水种类及有否钾失衡，应常规检测血清电解质含量。对等渗性脱水患儿，可补充乳酸钠林格液纠正，对两岁以下的患儿可用复方电解质葡萄糖R4A注射液纠正，当伴有低血钾时，可于每升R4A注射液中加入钾8mmol。由于脱水患儿常伴有代谢性酸中毒，严重呕吐患儿常伴有低钾性碱中毒，则需根据血气分析结果加以确定，并根据酸碱失衡种类，用NaHCO3液或KCI液纠正。

4.麻醉前用药麻醉前用药的目的是使患儿镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射及减少全身麻醉药用量。为此应常规按体重给阿托品，剂量为0.02mg/kg肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱，剂量为0.0lmg/kg肌肉注射。对明显疼痛患儿可给哌替啶1mg/kg肌肉注射。为使患儿镇静，可给咪达唑仑0.2mg/kg肌肉注射。对有明显呼吸抑制者，不宜用哌替啶等镇痛药。

【饱胃患儿的处理】

对外科急症患儿麻醉时，需特别注意患儿饱胃问题。由于饱胃在麻醉过程中容易引起呕吐、反流和误吸，可造成患儿急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不张。麻醉状态下患儿返流的发生率约为4%～26.3%，其中62%～67%出现误吸。误吸大量胃内容物的患儿死亡率达70%。

外科急症或创伤患儿，由于疼痛、恐惧、休克、肠梗阻和某些药物的应用，胃排空明显减慢。据报道，禁食4～6h者胃内容物比禁食6～8h或8～10h者明显的多。饭后l~2h受伤患儿与饭后2～3h、饭后3～4h者相比。其胃内容物差别显著。时间愈短者胃内容物愈多。另外，轻度外伤患儿胃内容物明显少于中、重度创伤患儿。

对于患有胃肠道梗阻的患儿，不管其梗阻原因是机械性还是功能性的，全都影响患儿胃排空。除幽门梗阻外，即使对患儿应用胃肠减压，因肠道的逆向蠕动，可以很快地将胃再次充满。

胃本身的出血或者由于鼻咽腔、食管的出血，可造成胃内凝血块积存。由于大量的积血或积液还可能引起患儿急性胃扩张，危及生命。 当患儿处于饱胃状态，但又急需手术麻醉时，应抓紧时机采取各种措施以减少患儿的危险性。可用甲氧普胺100μg/kg静注，促进胃排空。此外，对于年长的患儿和一般情况尚可的患儿，可以进行催吐，但要注意对患儿心理方面的影响。对于肠梗阻的患儿，要达到胃完全排空，目前没有一种可靠方法，即使插入胃管进行反复抽吸，也只能起到一种胃肠减压的作用，而不能使胃完全排空。对于胃内血液积存，如食道出血是下胃管的禁忌证。如果出血已停止，可以等到胃排空后再行手术麻醉。

对饱胃患儿施行全麻时，均需进行气管内插管，以保证呼吸道通畅、充足供氧及避免吸入胃内容物。在准备麻醉器械时，除注意气管导管要适合患儿外，必须准备吸引器和较大口径吸痰管。气管插管过程中为避免患儿呕吐误吸，可行环状软骨压迫法，又称Sellick法：由助手用拇指和食指向脊柱方向下压环状软骨，暂时压迫食道上口，以防胃内容物返流。注意用力要适当，以防造成呼吸道梗阻影响气管内插管。另外在气管插管前必须面罩给氧4min以上。肌松药的选择，应根据麻醉师的经验和操作技术自行选择。

在手术结束后，应保留气管内导管，直至患儿肌张力及各种反射完全恢复，甚至到患儿清醒后再拔除气管导管。在这过程中要注意保证患儿供氧和及时清理口腔及呼吸道分泌物。

【麻醉方法的选择】

由于患儿的生理特征，全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。较大手术均应在气管内麻醉下进行。较小的手术可在开放法或静脉或肌注麻醉下完成。

气管内插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药。尤其在创伤和外科急症手术未禁食患儿麻醉中，是避免胃内容物返流造成误吸及呼吸道梗阻的最好方法。

(一)吸入麻醉

小儿常用吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚等。其中以氧化亚氮一氧一氟烷一肌松药复合麻醉最为常用。氟烷是儿童常用的吸入麻醉药，对循环和呼吸有较强的抑制作用，故需要严密观察。特别是抑制呼吸使肺泡通气量减少，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸，以避免二氧化碳蓄积。目前经常用的安氟醚对儿童循环系统的抑制较轻，可产生显著肌松作用。缺点为易发生面部和四肢肌震颤甚至抽搐，故应保持浅麻醉，少用控制呼吸。异氟醚能强化非去极化类肌松药的作用，用该类肌松药时应减量。小儿使用氧化亚氮维持麻醉时，吸入氧浓度应高于50%，以免缺氧。

(二)静脉麻醉

儿童常用静脉麻醉药有硫贲妥钠、氯胺酮和羟丁酸钠。

硫贲妥钠对呼吸系统和循环系统抑制较强，创伤患儿多伴有血容量不足，在血容量补足前禁用硫贲妥钠。另外，婴幼儿呼吸道不通畅者，肠梗阻和一般情况较差者也应慎用。全身情况好的年长儿可按15~20mg/kg深部肌肉注射，但要严密观察患儿。近年来，氯胺酮在儿童摩醉中应用广泛，特别对于外伤或伴有血容量不足的患儿，因其镇痛效果好，兴奋循环系统，增加通气量，是最常用的静脉麻醉药。静脉注射2mg/kg 60~90s入睡，维持10~15min。肌肉注射5~8mg/kg 2～8min入睡，维持20~30min，缺点是引起唾液及呼吸道分泌物增加，故麻醉前必须应用足量颠茄类药物。因氯胺酮有增加颅压和眼压作用，故在神经外科和眼外科时慎用。有报道氯胺酮对心肌可产生抑制作用，对危重患儿可引起血压下降。羟丁酸钠也常用于儿童麻醉，静脉注射为50～80mg/kg。羟丁酸钠代谢时，促进K+进入细胞内，对于高血钾患儿有利。由于其镇痛效果差，常用于复合麻醉，应用时注意患儿下颌松弛和分泌物增多会影响呼吸。

将局部麻醉包括椎管内麻醉、区域阻滞或传导阻滞麻醉用于小儿甚至是较大的儿童也必须复合基础麻醉，否则难能保证手术顺利实施。小儿采用椎管内麻醉时，注意局部麻醉药浓度及剂量，以及麻醉范围勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实施。

参 考 文 献

[1]陈文龙 ，覃均昌 ，全学模;小儿急腹症[J];重庆医学;1982年04期

[2]徐尚恩;小儿急腹症专题讨论 小儿急腹症的特点[J];中原医刊;1986年04期

[3]桑林霞;小儿急腹症麻醉[J];湖北民族学院学报(医学版);1988年02期