关于48例颅脑外伤手术麻醉处理的体会

【摘要】目的：探讨颅脑外伤手术患者的麻醉效果。方法：对48例颅脑外伤患者采用气管插管和静脉复合麻醉的方式。结果：本组48例患者麻醉平稳，完成预期目标返回病房，术后回访：3例因其它原因死亡，有效率93.75%，死亡率6.25%。结论：采用适当麻醉方法和管理是颅脑外伤手术的关键之一，采用快速插管，选用合理药物维持麻醉效果是手术成功的重要因素。

【关键词】颅脑外伤；麻醉

颅脑外伤手术是临床上常见的急诊手术之一，由于该疾病往往起病突然、病情危重而且复杂多变等诸多因素，往往是在术前准备不充分的前提下进入手术室，这就对麻醉方式和管理上提出了更高的要求。我院自2007年1月～2010年12月对48例颅脑外伤手术患者的麻醉方式和管理进行回顾性分析，现作如下报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组48例患者性别：男性31例，女性17例；年龄8～67岁，平均年龄41岁，10岁以下7例，60岁以上3例；损伤部位：额部15例，颞部18例，颅底7例，多处损伤8例；CT显示：硬脑膜外血肿12例，硬脑膜下血肿、脑内血肿25例，开放性颅脑损伤11例；术前合并醉酒2例，上下肢骨折4例，肋骨骨折10例，其它脏器损伤7例，创伤性休克5例。

1.2 麻醉方法 本组48例患者进行术前检查和抢救，常规导尿后进入手术室，采用气管插管和静脉复合全身麻醉方法给予麻醉。静脉复合麻醉用药选用1%的普鲁卡因、丙泊酚、舒芬太尼、阿曲库铵。术中必须对心率、血氧饱和度、动脉平均血压等进行监测，必要时监测血气分析以维持PaCO2、电解质酸碱度的平衡。术中使用20%甘露醇或速尿，如果糖尿病患者则使用果糖注射液以降低颅内压。输液以平衡液为主，注意晶胶比例，在手术基本完成后要停止使用麻醉用药，以让患者的基础血压维持在一个正常水平，有助于术者检查手术窗口的渗血情况，以免发生严重的并发症。

2 结果

本组48例全部按预期目标完成手术返回病房，术中麻醉效果平稳，心率(Hr)、血氧饱和度(Map)、动脉平均血压(spo2)监测结果均在正常范围（具体见表一），说明麻醉方式是成功的。通过术后回访，3例患者由于感染、失血性休克和严重的脑组织损伤而经抢救无效死亡。本组治疗有效率为93.75%，死亡率为6.25%。

表1 手术期血液动力学的监测结果

项目诱导前插管前插管后减压时手术后

Hr75.2±1.8461.2±13.479.7±14.390.8±18.289.4±15.3

Map102.2±15.178.5±11.284.7±12.570.1±12.4106.2±11.8

SpO292.1±3.8100.0±0.0100.0±0.0100.0±0.0100.0±0.0

注:表一各数据与正常值比较P>0.05，无显著差异性。

3 讨论

颅脑外伤是临床上常见危急重症，具有较高的死亡率。脑外伤的病情进展取决于损伤的本身程度以及继发性脑损害情况。继发性脑损伤一般发生在外伤数分钟至1-2小时后，主要包括脑缺血、脑水肿、颅内出血以及颅内高压。快速、安全、有效地处理是抢救颅脑外伤的关键，对于麻醉科来说，麻醉方式和管理尤其重要。因此迅速气管插管，管理呼吸、保证供氧，防止体内二氧化碳蓄积、控制血压以及静脉用药，保证麻醉效果是麻醉的关键所在[1]。 通过48例颅脑外伤的麻醉处理，我们有如下体会：①迅速有效地插管，保证呼吸道的畅通。本组32例病人在麻醉诱导下行气管插手术，16例病人在进入手术室前处于昏迷状况，在病室内行气管插管后送入手术室。我们坚持气管插管“快、准、佳”的原则。“快”指插管速度要快，在麻醉诱导后2分钟内将气管插管插好，保证气道通畅。“准”指尽量一次性插好，避免反复插导致气道损伤。“佳”指插管后进行气道通气，效果要佳，维持动脉氧分压，降低动脉氧化碳分压，可采取间断过度通气的方法，从而减少脑血流量，为手术的开展创造良好的环境。②本组48例患者我们选用静脉复合麻醉药，保证术中麻醉效果。本组48例患者我们选用丙泊酚1～2mg/kg维持麻醉效果，必要时间断使用舒芬太尼0.5mg/kg，阿曲库铵0.6mg/kg。丙泊酚是一种短效的全身麻醉药，起效时间约30秒，半衰期约30～60分钟，具有降低颅内压，脑血流量和脑细胞代谢的作用，而不使用琥珀胆碱和氯氨酮，因为这类药物可以引起颅内压增高，加大脑血灌流量，增加手术风险[2]。③术中注意控制颅内压和加强输液、输血量的管理。颅脑外科手术往往需要打开颅骨，如果颅内压过高，容易引起脑膨出；如果血容不足，容易引起血压骤降，从而引发休克。本组病例采用20%甘露醇、速尿、地塞米松，糖尿病患者使用果糖注射液降低颅内压，在降低颅内压的同时，加强输血、输液管理，注意晶酸比例适当，以维持手术必需血压和大脑血液灌流量。术中输液尽量以平衡液为主，不用或少用葡萄糖液，以免高血糖加重脑缺血，导致的脑损害，不利于患者的康复。④术后严密观察患者呼吸状况，尽快拨管。术毕要尽快地恢复病人的自主呼吸，可以在浅麻醉下拔除气管插管，否则病人清醒后会出现挣扎、呛咳、恶心、呕吐等症状，往往引起颅内压反射性增高，而影响手术效果；对颅脑损伤严重的患者，我们采取气管切开术，重新建立呼吸道，辅以呼吸机辅助呼吸。

总之，颅脑外伤手术患者处理原发病灶是根本，适宜麻醉方法和管理是关键，采用气管插管和静脉复合麻醉方法，术中以异泊酚维持麻醉效果，控制颅内压，加强管理输液、输血量，是颅脑手术麻醉的关键所在，本组48例患者按预期目标完成手术返回病室，取得了满意的麻醉效果。

[1] 刘江，50例重型颅脑损伤手术患者的麻醉处理分析，《中国现代药物应用》，2009年6月第11期，N088～89.

[2] 罗红菱、侯立力等，急诊脑外损伤的麻醉处理，《麻醉与镇痛》，2009年12月第36期，N080～81.