关于并存呼吸系统疾病病人的急症手术麻醉

【摘要】 呼吸系统疾病病人多存在呼吸功能下降或代偿不足，急症手术时应在了解病情的基础上利用有限的时间充分准备，选择恰当的麻醉方法，术中严密监护，并做好术后镇痛。

【关键词】 呼吸系统 急症手术 麻醉

1 术前准备

急症手术病人多没有足够的时间来改善呼吸功能，术前准备的目的是提高呼吸系统对麻醉的耐受性，减少麻醉和手术对呼吸系统的影响以及减少术后呼吸衰竭的几率。

1.1 解痉平喘

COPD病人伴哮喘发作或支气管痉挛是急症手术最常见的呼吸系统并存症。麻醉前利用快速有效的药物解除支气管痉挛、改善气道阻力是首要任务。在对哮喘已有进一步认识的基础上，手术麻醉前可使用以下药物治疗。

1.1.1 糖皮质激素 糖皮质激素是最经典的药物，可以从多方面抑制哮喘发作。临床观察显示麻醉前静脉给予甲基强地松龙可有效预防或缓解哮喘发作，该药具有起效快、副作用小等优点，适合急症使用。除静脉外还可通过吸入给药，常用药物为二丙酸氯的米松(declome thasone dipropinate)和布的松(b，udesonide)。麻醉前，尤其是全麻前使用可预防气管刺激引起的哮喘发作。必须注意的是，慢性哮喘病人既往多有长期使用激素的历史，研究显示，哮喘病人对激素分为依赖型和非依赖型，前者对激素的用量较大，而后者基于“糖皮质激素抵抗”假说对激素可能不敏感。因此用药前应了解病人既往激素的使用情况。

1.1.2 β2肾上腺素受体激动剂该类药物可舒张支气管平滑肌、抑制炎性介质释放、促进黏液分泌和纤毛运动，是控制哮喘的首选药物。给药方法为气雾吸入，常用药物有硫酸沙丁胺醇、硫酸叔丁他林、盐酸克伦特罗等。吸入肾上腺素和异丙肾上腺素也有缓解哮喘的作用，但由于该类药物有明显的心血管副作用，多不常规应用。近年出现的长效β2受体激动剂如Formoterol等具有该类药物的优点，同时作用时间延长，是术前理想的预防用药。

1.1.3 色甘酸钠为预防性药物，对内源性哮喘效果不理想，多用于运动型或过敏性哮喘的预防。有研究显示其对小儿哮喘发作有良好的预防作用。给药方式为雾化吸入。

1.1.4 茶碱类常用药物为氨茶碱，缓慢静脉注射可松弛支气管平滑肌、抑制组胺释放，缓解症状。副作用有恶心、呕吐、心悸、血压下降等。

1.1.5 其他药物 近年来对哮喘的研究日益深入，药物也日益增多，已用于临床的新药包括钾通道激动剂、钙离子阻滞剂、炎性介质拮抗剂、血小板活化因子(PAF)抑制剂等多种。

1.2 抗生素

对急性呼吸道感染的急症病人术前即应开始使用抗生素以控制感染。抗生素的种类原则上应以细菌培养和药敏结果为依据，在注射吸收好，是较理想的术前用药，但应注意个体的剂量差异，老年病人应减少用量，2～3mg即有满意的效果。哌替啶可松弛支气管平滑肌，常与异丙嗪合用作为术前用药。阿片类药物如吗啡可兴奋迷走神经，诱发组胺释放，因此用于术前用药需谨慎。

1.3 局麻和神经阻滞

局麻和神经阻滞对呼吸系统的影响较小，病人神智清楚，咳嗽反射和排痰功能完善，没有呼吸抑制发生，因此可安全用于合并呼吸系统疾病的急症病人。随着长效局麻药罗吡卡因的出现和利用神经刺激仪进行准确的定位，几乎所有的肢体手术和腹壁、胸壁手术均可在神经阻滞或椎旁阻滞下完成。连续置管技术不仅使时间较长的手术不必追加静脉辅助药物，而且使术后镇痛更为方便和有效。我们对罗吡卡因椎旁阻滞用于胸壁手术的效果进行了观察，结果令人满意。需要提出的是，局麻和神经阻滞有一定的局限性，阻滞不完善而追加静脉药物对呼吸功能不全的病人是极为危险的。因此对不适合该方法或不能保证阻滞完善的急症病人应果断改用其他麻醉方法，切忌盲目追加静脉药物。 1.4 椎管内麻醉

椎管内麻醉镇痛效果完善，用于合并呼吸系统疾患的下腹部、盆腔及下肢手术，对呼吸功能影响较小。蛛网膜下隙阻滞对循环干扰较大，不适用于高龄和循环功能不良的病人。但其起效快，肌松效果好，可用于一般情况较好的短小手术。上腹部尤其是胸部硬膜外阻滞可影响呼吸肌功能，造成通气储备功能下降，不适用于严重呼吸功能不全的病人。一般认为阻滞平面在T6以上时即会对呼吸功能有影响，上胸段硬膜外阻滞可使肺活量下降50%，因此对存在呼吸功能障碍的急症病人不宜行高位硬膜外阻滞。此外有研究表明，胸段硬膜外阻滞由于可阻断交感神经，使迷走神经相对优势，可诱发支气管痉挛，不适用于哮喘病人。对合并呼吸功能不全病人使用椎管内麻醉时药物的浓度、剂量和阻滞范围要严格掌握。罗吡卡因作用时间长，有一定的感觉运动分离作用，可于硬膜外麻醉时使用。椎管内麻醉时要注意及时纠正阻滞初期的循环不稳定，否则会因循环障碍加重呼吸功能不全。术中需追加辅助静脉镇静镇痛药时一定要避焦呼吸抑制作用，倮持呼吸道通畅，并严格监护呼吸循环指标。

1.5 全身麻醉

全麻适用于病情重、呼吸功能差、存在明显低氧血症的急症病人以及复杂的大手术和其他麻醉方法不能完成的急症手术。

2 术后管理

良好的术后管理和有效的疼痛处理对预防和减少并存呼吸系统疾病患者术后呼吸系统并发症有重要作用。除常规处理外，应注意以下几方面。

2.1 氧疗

合并呼吸系统疾患的病人术后多存在低氧血症，老年、肥胖、长期吸烟及COPD病人尤其严重。因此对该类病人术后应常规给予氧疗。氧疗方法以面罩和鼻导管为宜，FiO2应低于50%，过高的氧浓度可能降低呼吸中枢兴奋性，引起吸收性肺不张和小气道功能障碍。但有研究认为胸腹部大手术后可短期吸入较高浓度氧以纠正低氧血症，以后逐渐降低RO2。

2.2 呼吸支持

麻醉后应维持呼吸道通畅，鼓励病人主动用力咳嗽、做深呼吸加大潮气量，拍背协助病人咳痰。术后尽早开始雾化吸入有利于湿化气道和恢复纤毛运动，有利于排痰。对术后顽固的低氧血症和(或)高CO2血症、严重COPD和哮喘病人及呼吸功能不全病人，应考虑施行机械辅助呼吸。

2.3 疼痛处理

疼痛造成病人不敢主动咳嗽和深呼吸。且目前认为影响术后呼吸功能的膈肌功能障碍也与疼痛有关。吗啡类药物不宜用于呼吸功能障碍病人。术后镇痛可采用硬膜外、神经阻滞等方法。硬膜外PCA技术是目前应用最广、效果最确切的镇痛技术，常用药物有低浓度布比卡因、罗吡卡因。保留置管行连续椎旁或神经阻滞为术后镇痛提供了新的手段。

参 考 文 献

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