丙泊酚靶控输注对创伤患者二期手术麻醉诱导的影响

作者：邹伟伟，刘志群，郭能起，戚志超

【摘要】 目的 观察重度创伤患者二期手术时丙泊酚诱导过程中脑电双频指数(BIS)及血液动力学的变化。方法 选择重度创伤后7～14天，拟行二期手术的患者19例为创伤组，19例无创伤史行择期手术的患者为对照组。所有患者入室后行BIS及常规心电图、有创动脉血压、血氧饱和度监测，以丙泊酚效应室浓度靶控输注进行诱导，靶控浓度从0.5μg/ml开始，每3min增加0.5μg/ml，直到3.5μg/ml，记录诱导前及每个浓度下的BIS值、HR及收缩压。结果 对照组靶控浓度≥3.0μg/ml及创伤组靶控浓度≥2.0μg/ml时的SBP与诱导前比较，差异有高度显著性；两组间靶控浓度为3.0μg/ml及3.5μg/ml时BIS及SBP差异有高度显著性。结论 初期复苏后的重度创伤患者对丙泊酚的药效学有很大改变，丙泊酚靶控输注在这类患者应更加慎重。

【关键词】 麻醉 二异丙酚 创伤和损伤 外科手术

Abstract: Objective To observe bispectral index (BIS) and hemodynamic changes in patients during secondary operation with propofol-induction. Methods 7～14 days after severe trauma， 19 cases with secondary operation were enrolled in trauma group， 19 cases with non-invasive surgery history were enrolled in the control group. BIS， electrocardiogram， invasive arterial blood pressure and oxygen saturation monitoring were performed for all patients. Target-controlled infusion with propofol by effect-site concentration was used as anesthesia induction， target-controlled concentration began with 0.5μg/ml， adding 0.5μg/ml every three minutes， up to 3.5μg/ml. BIS values， HR and systolic blood pressure were recorded before anesthesia induction， and at time points of each concentration. Results SBP at target concentration of ≥3.0μg/ml in control group and at target-controlled concentration of ≥2.0μg/ml in trauma group were lower than those before induction， there were statistically significant difference; BIS and SBP at target control concentration of 3.0μg/ml and 3.5μg/ml differed significantly between the two groups. Conclusion After early resuscitation from severe trauma， patients' propofol pharmacodynamics changed greatly and propofol target-controlled infusion in such kind of patients should be much more careful. Key words: anesthesia; propofol; wounds and injuries; surgical procedures， operative

静脉麻醉已被广泛应用于麻醉的诱导及维持过程中。事实上静脉麻醉的量效关系往往非常复杂，影响因素很多。本研究通过观察已渡过急性创伤期的重度创伤患者行二期手术时，丙泊酚诱导对患者的循环及麻醉深度的影响，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择重度创伤已行急诊手术后7～14天，拟行二期手术的患者19例为创伤组。入选标准：既往无神经系统及心血管系统疾病；年龄16～50岁；以创伤后急诊手术入室时的心率、血压、呼吸、神志状态进行修正创伤评分（RTS），评分为6～7分；拟行二期手术时患者已清醒，自主呼吸，血压稳定。另19例非创伤拟行择期手术的全麻患者为对照组，两组患者性别、年龄、体重的差异均无显著性。两组患者入室进行监测，静置稳定后HR、MAP、BIS差异无显著性。

1.2 麻醉与监测 所有患者均不给术前用药，入室后以16G留置针头建立一条静脉通路快速输液，行HR、SpO2、ECG、脑电双频指数（BIS）监测，并经桡动脉穿刺行动脉压持续监测。监测完成后，室内保持安静，并于静置5min后以丙泊酚进行靶控输注，靶控浓度从0.5μg/ml开始，每次增加0.5μg/ml，直到3.5μg/ml，效应室每达到目标浓度后维持稳定3min，记录靶控输注开始前及每个浓度稳定后的BIS值、HR及收缩压(SBP)。输注过程中以4L/min的流量面罩给氧，当患者出现呼吸抑制时给予面罩辅助呼吸。

1.3 统计分析 计量资料均以±s表示，采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，组内比较采用配对t检验，诱导前组间可比性分析和诱导后各时点的组间比较采用单因素方差分析法。

2 结果

2.1 两组丙泊酚各浓度时HR、SBP的变化 两组患者丙泊酚靶控各浓度时的HR，组内、组间差异均无显著性。丙泊酚靶控浓度≥3.0μg/ml的对照组和丙泊酚靶控浓度≥2.0μg/ml的创伤组的SBP与诱导前比较，差异均有高度显著性。两组间SBP比较，丙泊酚靶控浓度为3.0μg/ml和3.5μg/ml时，差异有高度显著性，见表1。

2.2 两组丙泊酚各浓度时BIS的变化 两组患者的BIS值都随着丙泊酚浓度的增加而下降，当丙泊酚浓度分别为1.5μg/ml、3.0μg/ml和3.5μg/ml时，BIS的组间差异有高度显著性，见表1。

表1 两组患者丙泊酚各浓度时HR、SBP、BIS的变化（略）

与0μg/ml时比较，a：t=4.43，b：t=6.26，c：t=4.63，d：t=5.44，e：t=8.01，f：t=9.67，P均<0.01；与对照组比较，g：t=4.41，h：t=5.26，i：t=3.15，j：t=4.58，k：t=5.15，P均<0.01

3 讨论 丙泊酚的靶控输注是建立在大量健康志愿者的药代动力学数据之上的，虽已广泛应用于临床实践中，但每一位患者输注后实际的效应室浓度的干扰因素非常复杂［1］。本研究以丙泊酚靶控输注应用于已经渡过急性创伤期，一般生命体征貌似正常的重度创伤患者。其心率变化与对照组并无差异，但收缩压在丙泊酚靶控浓度≥2.0μg/ml时即出现明显下降，较对照组（≥3.0μg/ml）出现血压明显下降为早。而当丙泊酚靶控浓度≥3.0μg/ml时，两组患者的收缩压出现差异有显著性。这都提示重度创伤患者在渡过急性创伤期后的循环稳定性仍然较脆弱，更易受到丙泊酚的心血管系统抑制作用的干扰［2］。 临床研究显示，BIS与主要作用于大脑皮质的丙泊酚、咪达唑仑等的效应之间有很好的相关性，可用于评价这些药物作用后的意识水平和麻醉深度［3］。但有报道认为［4］，丙泊酚用于烧伤患者的切痂手术时，其药代及药效学已有很大变化。创伤患者由于大量失血，复苏过程的大量输液、输血，全身炎性反应等因素，多数都存在低白蛋白、低血红蛋白等情况。而这直接影响了药物进入人体后的蛋白结合率，从而影响药物代谢。在本研究中，对照组与创伤组随着丙泊酚靶控浓度的变化并不一致，创伤组分别在丙泊酚浓度为1.5、3.0和3.5μg/ml时与对照组差异有高度显著性，而其BIS值提示的麻醉深度均较对照组更浅。这都表明丙泊酚药效学在创伤患者体内有很大的变化，也提示了在创伤患者体内丙泊酚代谢情况的改变。这些变化使得创伤患者体内丙泊酚的效应室浓度与靶控输注时的计算值产生很大差别。 综上所述，初期复苏后的重度创伤患者对丙泊酚的药效学有很大改变，丙泊酚靶控输注在这类患者应更加慎重。