高海拔地区老年病人手术麻醉17例临床观察

作者：李延涛 姜灿红 张艳春 赵成文 次仁塔确 次央

【关键词】 高原;麻醉

西藏定结县海拔4 300多米，自然环境恶劣，加之地处偏远，交通不便，医疗条件十分艰苦，手术麻醉具有特殊性，有别于平原地区。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共做老年急诊外科手术17例，男10例，女7例，年龄60～65〔平均(62.1±2.4)〕岁。其中胆囊结石2例，阑尾炎8例，肠梗阻1例，子宫肌瘤2例，斜疝4例。实施全麻2例，高位硬膜外1例，余为腰段硬膜外麻醉。患者均居住高原，但无急性高原病。红细胞3.21×1012/L，血红蛋白93～160 g/L，血细胞比容27.9%～48.9%。

1.2 术前准备 术前30 min肌注地西泮8～10 mg、阿托品0.5 mg。入室开通静脉，心电监护(吉林省援助)血氧饱和度(SpO2)82%～85%，鼻导管吸氧(制氧机自制)5 min SpO2升至98%～99%。

1.3 麻醉处理 全麻2例，静注苯磺阿曲库铵注射液(卡肌宁)0.06 mg/kg、咪达唑伦注射液(力月西)0.1 mg/kg、芬太尼1～3 μg/kg，待入睡后静注卡肌宁0.5 mg/kg，面罩加压给氧，肌松后气管插管，接103型麻醉机手控呼吸，频率12～15次/min，潮气量500～600 ml。术中间断静注卡肌宁、芬太尼，静点丙泊酚(得普利麻)15～30 ml/h，术终前40 min停芬太尼、卡肌宁，10 min停得普利麻。待患者清醒后吸净口咽分泌物拔管，血氧饱和度80%，鼻导管吸氧后达95%。回病房注意监护，保持气道畅通，吸氧24～48 h。硬膜外麻醉穿刺成功后置管，注入罗哌卡因与利多卡因混合液12～15 ml，麻醉平面在腰椎(T6)以下，高位者达T4，静注芬太尼0.05～0.1 mg，术中吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度。术后护送回病房，吸氧24 h。

1.4 结果 全部患者中1例血压低，加快输液(0.9%氯化钠注射液)同时静点多巴胺，待稳定后回房，余安返病房，术后恢复良好，顺利出院。

2 讨 论

老年人由于衰老带来全身性生理功能降低，常并存有各种疾病如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等，对麻醉和手术的耐受能力较差，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者。而高海拔地区因长期缺氧，老年患者呼吸、循环、血液系统均较平原地区有更严重程度的改变。每分通气呼吸频率均增加，PaO2、血二氧化碳分压(PaCO2)、降低，SpO2仅85%。低氧可引起肺动脉高压，持久的肺动脉高压导致右心后负荷加重和病理性肥大、右心室肥厚甚或心衰〔1〕。

高原最突出的问题是肺通气量增加，加之气候干燥，患者多有感染发热、疼痛、体内儿茶酚胺、血糖增高，伴脱水，耗氧增加，因此麻醉充分供氧最为重要。本文资料为当地结核高发地，患者常腹腔内粘连，手术操作复杂，牵拉重，要求麻醉效果完善。高原地区老年病人麻醉用药，包括术前用药可较平原酌减，但必须保证镇痛、肌松良好，避免浅麻醉，减少应激反应及耗氧。本文采用力月西、芬太尼、卡肌宁、得普利麻等全麻药(医疗队自带)对心肺功能影响轻微，术终苏醒迅速，呼吸恢复良好，有利于高原环境下手术患者及术后缺少监护抢救条件等。硬膜外麻醉控制平面不宜过广，减少交感神经节段的阻滞，以防血压剧烈下降和呼吸抑制〔2〕。本组硬膜外麻醉采用利多卡因与罗哌卡因混合液，镇痛良好，对呼吸影响轻，术中患者SpO2始终保持在98%～99%，无呼吸不适。

因血源受限，术中输液以晶体为主。长期居住在高海拔地区，红细胞和血红蛋白增高，势必造成血黏度增高，血栓形成危险增加，术中辅以低分子右旋糖酐、706代血浆等，输液量根据血压、心率、尿量而定，稍多于平原地区。对血压低者在加快输液同时适量应用血管活性药，以防输液量过大，发生肺水肿。术后患者血氧均可达85%左右，已同术前水平，但仍吸氧24～48 h，血氧饱和度达到95%以上有利于恢复。本文患者均为世居高原老年患者，辅助检查示红细胞、血红蛋白、红细胞压积等未见明显增高，这与有关报道有差异，可能与检验方法和仪器有关。

据相关报道及在藏期间麻醉体会，以上各例手术患者均系世居高原者，无急性高原病发生，对缺氧耐受相对较好，如能注意到高原相对缺氧并能采取有效措施，加强管理，各种麻醉方法均可用于高原手术〔3〕，但麻醉用药酌减，平面不宜过广。