加急见刊

高海拔地区老年病人手术麻醉17例临床观察

佚名  2011-01-13

作者:李延涛 姜灿红 张艳春 赵成文 次仁塔确 次央

【关键词】 高原;麻醉

西藏定结县海拔4 300多米,自然环境恶劣,加之地处偏远,交通不便,医疗条件十分艰苦,手术麻醉具有特殊性,有别于平原地区。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共做老年急诊外科手术17例,男10例,女7例,年龄60~65〔平均(62.1±2.4)〕岁。其中胆囊结石2例,阑尾炎8例,肠梗阻1例,子宫肌瘤2例,斜疝4例。实施全麻2例,高位硬膜外1例,余为腰段硬膜外麻醉。患者均居住高原,但无急性高原病。红细胞3.21×1012/L,血红蛋白93~160 g/L,血细胞比容27.9%~48.9%。

1.2 术前准备 术前30 min肌注地西泮8~10 mg、阿托品0.5 mg。入室开通静脉,心电监护(吉林省援助)血氧饱和度(SpO2)82%~85%,鼻导管吸氧(制氧机自制)5 min SpO2升至98%~99%。

1.3 麻醉处理 全麻2例,静注苯磺阿曲库铵注射液(卡肌宁)0.06 mg/kg、咪达唑伦注射液(力月西)0.1 mg/kg、芬太尼1~3 μg/kg,待入睡后静注卡肌宁0.5 mg/kg,面罩加压给氧,肌松后气管插管,接103型麻醉机手控呼吸,频率12~15次/min,潮气量500~600 ml。术中间断静注卡肌宁、芬太尼,静点丙泊酚(得普利麻)15~30 ml/h,术终前40 min停芬太尼、卡肌宁,10 min停得普利麻。待患者清醒后吸净口咽分泌物拔管,血氧饱和度80%,鼻导管吸氧后达95%。回病房注意监护,保持气道畅通,吸氧24~48 h。硬膜外麻醉穿刺成功后置管,注入罗哌卡因与利多卡因混合液12~15 ml,麻醉平面在腰椎(T6)以下,高位者达T4,静注芬太尼0.05~0.1 mg,术中吸氧,监测血压、心率、血氧饱和度。术后护送回病房,吸氧24 h。

1.4 结果 全部患者中1例血压低,加快输液(0.9%氯化钠注射液)同时静点多巴胺,待稳定后回房,余安返病房,术后恢复良好,顺利出院。

2 讨 论

老年人由于衰老带来全身性生理功能降低,常并存有各种疾病如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等,对麻醉和手术的耐受能力较差,因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者。而高海拔地区因长期缺氧,老年患者呼吸、循环、血液系统均较平原地区有更严重程度的改变。每分通气呼吸频率均增加,PaO2、血二氧化碳分压(PaCO2)、降低,SpO2仅85%。低氧可引起肺动脉高压,持久的肺动脉高压导致右心后负荷加重和病理性肥大、右心室肥厚甚或心衰〔1〕。

高原最突出的问题是肺通气量增加,加之气候干燥,患者多有感染发热、疼痛、体内儿茶酚胺、血糖增高,伴脱水,耗氧增加,因此麻醉充分供氧最为重要。本文资料为当地结核高发地,患者常腹腔内粘连,手术操作复杂,牵拉重,要求麻醉效果完善。高原地区老年病人麻醉用药,包括术前用药可较平原酌减,但必须保证镇痛、肌松良好,避免浅麻醉,减少应激反应及耗氧。本文采用力月西、芬太尼、卡肌宁、得普利麻等全麻药(医疗队自带)对心肺功能影响轻微,术终苏醒迅速,呼吸恢复良好,有利于高原环境下手术患者及术后缺少监护抢救条件等。硬膜外麻醉控制平面不宜过广,减少交感神经节段的阻滞,以防血压剧烈下降和呼吸抑制〔2〕。本组硬膜外麻醉采用利多卡因与罗哌卡因混合液,镇痛良好,对呼吸影响轻,术中患者SpO2始终保持在98%~99%,无呼吸不适。

因血源受限,术中输液以晶体为主。长期居住在高海拔地区,红细胞和血红蛋白增高,势必造成血黏度增高,血栓形成危险增加,术中辅以低分子右旋糖酐、706代血浆等,输液量根据血压、心率、尿量而定,稍多于平原地区。对血压低者在加快输液同时适量应用血管活性药,以防输液量过大,发生肺水肿。术后患者血氧均可达85%左右,已同术前水平,但仍吸氧24~48 h,血氧饱和度达到95%以上有利于恢复。本文患者均为世居高原老年患者,辅助检查示红细胞、血红蛋白、红细胞压积等未见明显增高,这与有关报道有差异,可能与检验方法和仪器有关。

据相关报道及在藏期间麻醉体会,以上各例手术患者均系世居高原者,无急性高原病发生,对缺氧耐受相对较好,如能注意到高原相对缺氧并能采取有效措施,加强管理,各种麻醉方法均可用于高原手术〔3〕,但麻醉用药酌减,平面不宜过广。

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