加急见刊

急诊胆道手术麻醉处理的探讨

张怀新  2010-08-20

【关键词】 胆道 麻醉

我院共施行急诊胆道手术126例,其麻醉处理报告如下:

1 资料与方法

全组126例,全部为急诊手术病人,包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔、急性胰腺炎并胆囊炎等。其中男41例,女85例,年龄介于19-92岁,60岁以者占55%。合并高血压、冠心病者占25%,慢性支气管炎者占12%,糖尿病者占2.5%,内环境失衡中毒性休克者占21%,具有上述两种以上疾病者占9.5%。

本组中采用气管插管全身麻醉和静脉芬太尼+卡肌宁+异氟醚复合维持的为89例,(占71%),采用连续硬膜外阻滞麻醉的为37例,(占29%)。术前用药均为苯巴妥钠2mg/kg,东莨菪碱0.06mg/kg肌注,并于术前常规置胃管和留置导尿管,麻醉前浅静脉穿刺置管二条以上,同时进行BP、P、R、SPO2、ECG等监测。

2 结果

在采用连续硬膜外阻滞麻醉的患者,出现血压下降,缓脉者为19例(占51.4%);心律紊乱者为5例(占13.5%);呼吸抑制者为3例(占8.1%);心跳停者为2例(占5.4%);术后死亡1例(占2.7%)。在采用全麻的患者中,出现血压下降,缓脉者为3例(占3.4%);心律紊乱者为1例(占1.1%);呼吸抑制、心跳骤停及术后死亡者无。

3 体会

3.1 连续硬膜外阻滞麻醉具有止痛完善、肌内松驰、迷走神经相对亢进使肠管收缩、肠曲缩小、有利于胆道的暴露等优点。但胆道手术要求麻醉平面较高,对呼吸、循环影响大,此外,由于迷走神经兴奋性增强,在胆道手术时可发生“胆一心反射”,可反射性冠脉痉挛、心肌缺血、心律失常而致血压下降。对于本已存在心肺疾患、缺氧、低血容量及内分泌、内环境失调等患者可造成血流动力学剧烈变化,甚至循环骤停。本组2例心跳骤停虽均迅速复苏,但有1例于术后24h内死亡。因此,对肺功低平,麻醉平面过高和气短发绀者,宜给氧和辅助通气。而对合并有阻塞性疾患.内环境失调,年老体弱最好选用全身麻醉比较安全。

3.2 采用全麻的患者平均动脉压、心率大多稳定,血压下降发生率为3.4%,全麻可抑制躯体和植物神经反射,且深浅易于控制,能满足手术要求。而气管内插管又有利于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅和进行有效的呼吸管理,改善通气和氧合,防止CO2蓄积。本组1例在牵拉胆囊时出现室性早搏二联律,经加深麻醉后好转,说明采用全麻亦要达相当深度才能消除牵拉反应。

3.3 此类手术病人多发病急、病情重,饱胃及肥胖者比例大,继发感染性休克者多,麻醉前准备时间紧,难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均极高,这就要求麻醉医师必须抓紧时问进行术前访视,详细追问既往病史。根据现有的检查,选择麻醉方法和药物,充分做好意外防治措施。对饱胃病人,在全麻醉诱导时要特别注意预防“误吸”,最好的办法是在清醒状态下表表面麻醉进行气管插管。另外,大多数病人体质极度消耗,特别是已有休克者,不能耐受深麻醉,全麻醉药物的用量应减少,维持在浅麻醉水平,借助肌松经的作用以满足手术要求。若止痛不全可加用麻醉性镇痛药,发挥复合麻醉的优越性。术中应严密观察脉率、动脉压及尿量,同时进行有效的综合性抗休克措施,稳定循环状态,防止并发症。肥胖病人应严格掌握拔管指征,必需充分拮抗肌松药的残余作用;意识完全清醒可减少呼吸道梗阻的发生率。术后从手术室往病房转动途中,必须进行SPO2监测和持续吸氧,高度警惕低氧血症的发生。

参 考 文 献

[1]盛卓人.重新认识老年麻醉.临床麻醉学杂志.1993.

[2]陈留英,沈骥,刘咏辉,卞勤凤.不同麻醉方法用于乳腺癌根治术临床观察[J].中国癌症杂志.2000.

[3]林其德,方宁远.冠心病及心律失常的围手术期处理[J].中国实用妇科与产科杂志.1999.

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