关于腰-硬联合麻醉复合喉罩和气管插管全麻在腹腔镜妇科手术的应用比较

作者：曾亮亮 李桂枝 李伯兴 黄爱儿

【摘要】目的 观察腰-硬联合麻醉复合喉罩和气管插管全麻对患者血流动力学和术后并发症的影响。方法择期腹腔镜妇科手术患者60例，随机分为A组和B组。A组选择L2-3间隙进行腰-硬联合麻醉，调整麻醉平面于T6水平，后麻醉诱导插入喉罩。B组为气管插管全麻组。记录麻醉前（T0）、诱导后1min（T1）、插入喉罩或气管导管后1min（T2）、气腹后5min（T3）、拔喉罩或气管导管前（T4）、拔喉罩或气管导管后1min（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。并记录患者拔管、呼之睁眼、随意运动恢复、定向力恢复的时间，术后疼痛评分。结果 与T0时相比，B组T2、T3、T4、T5时SBP、DBP明显升高，HR明显增快，且相应时点均高于A组（P<0.05）；A组拔管时间，睁眼时间，定向力恢复时间明显短于B组，苏醒后述伤口疼痛率，术后咽喉痛A组明显少于B组。结论 腰-硬联合麻醉复合喉罩用于腹腔镜妇科手术具有麻醉效果确切、平稳、苏醒迅速及不良反应少的优点，是较为安全有效的麻醉方法。 【关键词】腰-硬联合麻醉 喉罩 气管插管 腹腔镜妇科手术 【Abstract】 Objective To observe the effects of Combined spinal-epidural anesthesia laryngeal mask airway and endotracheal intubation on hemodynamics and complications. Methods Sixty general anesthesia patients scheduled for selective laparoscopic gynecological surge were randomized into two groups with 30 cases each：A group and B group. Group A choice-3 clearance to waist L2 epidural anesthesia， adjust the anesthesia combined plane in T6 level， narcotic induction into after laryngeal mask. Group B endotracheal intubation for general anesthesia group. Record before anesthesia (T0)， after induction 1 min (T1)， insert a laryngeal mask or the endotracheal tube after 1 min (T2)， gasless laparoscopic after five min (T3)， pull out a laryngeal mask or the endotracheal tube (T4)， pull out before laryngeal mask or the endotracheal tube after 1 min (T5)， the SBP DBP， HR， SpO2 and ECG. And record pull out urinous catheter， called the open and optional sports recovery， directional power recovery time， postoperative pain score. The results and T0 than when group B T2， T3， and T4， T5 SBP and DBP when increased significantly， HR obvious increase fast， and the corresponding point are higher than the group A (P<0.05); Group A drawing tube time， open your eyes time， directional power recovery time obvious short in group B， awoke above the wound， sore throat postoperative pain rate is less than that of group A group B. Conclusion the loins-hard joint anesthesia laryngeal mask used for complex laparoscopic gynecological surgery with anesthesia， stable and exact effect revive quickly and adverse reaction of the advantages of less， is relatively safe effective anesthesia method. 【Key words】Combined spinal-epidural anesthesia Laryngeal mask Endotracheal intubation Laparoscopic gynecological surgery 单纯腰-硬联合麻醉因气腹对呼吸影响较大，且术中牵拉反应明显，患者及术者均难以接受。随着喉罩的临床应用，开创了一种新的通气方式，不仅能维持气道通畅，也可以进行辅助和控制呼吸，具有对咽喉部损伤小，麻醉效果可靠和手术后并发症少等优点。我们从2009年起采用并观察腰-硬联合麻醉复合喉罩应用于腹腔镜妇科手术，并与传统认为最安全的气管插管全麻进行对比，以探讨其安全性，有效性及不良反应。 1 资料和方法 1.1 一般资料 腹腔镜妇科择期手术患者60例，年龄18-50岁，体重35-70kg，ASAⅠ或Ⅱ级，无心血管和呼吸系统疾患，并排除咽喉痛，过度肥胖（BMI>35kg/m2），有增加返流误吸危险因数，有潜在通气困难，凝血功能障碍，颈部活动障碍等。随机均分为腰-硬联合麻醉复合喉罩组（A组，n=30）和气管插管全麻组（B组，n=30）。 1.2 麻醉方法 患者术前均禁食8～12h，术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入手术室后常规监测SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。开放静脉通路静滴复方乳酸钠。A组选择L2-3间隙进行腰-硬联合麻醉穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因液2.5ml，然后硬膜外头侧置管3cm，平卧后调整麻醉平面于T6水平，平面稳定后，行麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg静注约2min后，盲探食指法插入喉罩。喉罩均由同一经验丰富的医师操作，插入前用润滑油润滑喉罩，体重35～50㎏患者插入3号喉罩，50～70㎏患者插入4号，气囊注空气20～30ml，经听诊确认喉罩位置正确、通气满意、无漏气音后，接麻醉机吸氧保留自主呼吸。B组咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg及卡肌宁0.6mg/kg静注3min后经喉镜明视下插入气管导管。观察患者胸廓起伏良好，PETCO2波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25cmH2O，插入成功。行机械通气VT 8ml/kg，f 12次/分，FiO2 1L/min，维持PETCO2 35-45mmHg。两组患者术中持续静脉输注丙泊酚1～4mg?kg-1?h-1和瑞芬太尼5-10μg?kg-1?h-1，B组吸入异氟醚维持适当麻醉深度和间断静注卡肌宁。术毕前5min停止追加麻醉药物，术毕达拔管指征（抬头>5s；最大吸气负压>20cmH2O，VT>6ml/kg；肌松监测TOF>0.9）后，拔除喉罩或气管导管，鼻导管吸氧SpO2≥99%。术后由专人随访检查。 1.3观察指标连续监测并记录麻醉前（T0）、诱导后1min（T1）、插入喉罩或气管导管后1min（T2）、气腹后5min（T3）、拔喉罩或气管导管前（T4）、拔喉罩或气管导管后1min（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。手术结束时，记录患者拔管、呼之睁眼、随意运动恢复、定向力恢复的时间，术后疼痛评分。 统计分析 所有数据经SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±S)表示，不同时点组间及组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较用x2检验。 2 结果 两组患者年龄、身高、体重、ASA、麻醉时间以及手术时间差异均无统计学意义。 两组患者诱导后血压均有明显降低(P<0.05)，T2、T3、T4、T5时B组HR明显快于T0时及A组，SBP、DBP明显高于T0时及A组(P<0.05)(表1)。A组睁眼时间，拔管时间，定向力恢复时间明显短于B组(表2)。苏醒后诉伤口疼痛率，术后咽喉痛A组明显少于B组，两组差异有显著性(P<0.05)(表3)。两组术中均无反流误吸发生。 表1两组患者SBP、DBP和HR变化(x-±S)

注：与T0时比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05

注：与A组比较，aP<0.05 表3两组患者麻醉不良反应比较 例 组别 例数 恶心呕吐 躁动 咽喉痛 醒后疼痛 A组 30 0 3 4 2 B组 30 1 4 15a 19a 注：与A组比较，aP<0.05 3 讨论 腹腔镜妇科手术需在气腹和头低位等条件下实施，由于气腹和头低位可导致膈肌上抬，影响患者呼吸；此外手术牵拉和气腹的刺激，如不使患者深度镇静，患者常难以耐受，单纯腰-硬联合麻醉辅以深度镇静易导致通气不足及蓄积[1]。本研究两组均未下胃管，手术期间无一例发生返流误吸，可能与术前充分禁饮食，诱导时按压剑突下防止气体进入胃内从而使胃内压降低，手术中维持适当的麻醉深度，妥善固定喉罩等措施有关。喉罩通气操作方便，在置入喉罩过程中对喉头无直接机械刺激，因而血流动力学变化轻微；而气管内插管由于置入喉镜，显露声门、插入导管和套囊充气等操作可引起“插管应激反应”[2]。本研究A组诱导时未用肌松药，插入喉罩后1min，喉部受刺激引发的BP升高和HR增快程度明显低于B组，其BP、HR接近诱导前水平，且未出现喉痉挛等并发症，与蔡珺[3]等研究一致。在拔除喉罩后也都较为平稳，说明喉罩对患者血流动力学干扰较小，在减少心血管应激反应方面明显优于B组，尤其对患有心血管疾病、老年患者有益。整个麻醉及手术过程中SpO2保持稳定，PETCO2、PaCO2的变化明显，但A组变化的时间点及变化趋势与B组一致，两组比较差异无统计学意义，其机制可能为A组术中保持自主呼吸，当体内CO2升高时刺激延髓化学感受器，反射性地使呼吸频率升高，和代偿性增加通气量来维持正常的PaO2和PaCO2，减少CO2蓄积[4]。这说明喉罩在腹腔镜手术中达到的通气效果与气管导管是等同的。Brain等[5]认为气腹可造成PETCO2和PaCO2偏高，因此腹腔镜手术应常规监测PETCO2，以调节通气，避免发生高CO2血症。本研究表明，腰-硬联合麻醉复合喉罩用于腹腔镜妇科手术是可行的。大多数患者在手术结束4-10min均能拔除喉罩达到苏醒快、安全、无痛，不仅解决了腰-硬联合麻醉中对呼吸管理的担心，也较气管内插管全身麻醉操作简单，全麻用药量少，术后恢复快，是值得推广的麻醉方法。但仍存在返流、误吸危险，应加以预防[6]。 参 考 文 献 [1]高宝柱，华伟，邢金城，等.喉罩行同步间歇指令通气在妇科腹腔镜手术的应用.天津医药，2006，4：34. [2]张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治.临床麻醉学杂志，2001，17：673. [3]蔡珺，黑子清，池信锦，等.Proseal喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2005，21：454-457. [4]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：386-388. [5]Brain AI.The laryngeal mask A new concept in air way management.Br J Anaesth，1983，55：801-805. [6]胡春林，罗远国，王沐，等.喉罩复合腰硬联合麻醉在肾移植手术中的应用.广东医药，2007，28：4.