0.3%布比卡因用于老年人腰麻硬膜外联合麻醉临床分析

作者：周昶碧 林一雄 郑细妹

【摘要】 目的：研究腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术的可行性和安全性。方法：40例老年人患者随机分成腰硬联合麻醉(CSEA)组和连续硬膜外阻滞(CEA)组。CSEA组应用0.3%布比卡因2～2.5ml，CEA应用1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液。各组注药后分别记录感觉阻滞起效时间、感觉平面固定时间、首次麻醉维持时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、Bromage评分;记录术中低血压、寒战、恶心呕吐及术后尿潴留、头痛等不良反应。结果：两组在感觉阻滞起效时间，感觉平面固定时间，首次维持时间及运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均有显著性差异(P=0.000)、Bromage评分上亦有显著性差异(P=0.022)，但两组血压下降、寒战、恶心呕吐及术后头痛、尿潴留等不良反应无显著差异(P=1.000)。结论：0.3%布比卡因腰麻硬膜外联合麻醉用于老年患者下肢手术是安全的，术中麻醉效果满意，不良反应少。

【关键词】 腰硬联合麻醉; 硬膜外麻醉; 老年人

老年患者的下肢手术以往一般采用连续硬膜外麻醉(CEA)完成。随着硬膜外针内针的出现，腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)已广泛应用于老年人手术[1，2]。笔者从2009年1月～2009年6月，将0.3%布比卡因用于老年人腰麻硬膜外联合麻醉，现总结报告如下。

1 麻醉资料与方法

1.1 一般资料

择期下肢手术病人40例，男12例，女26例，年龄65～91岁(中位年龄74.5岁)，体重49～85kg，ASAⅡ～Ⅲ级。采用随机法将病人分成 CSEA组和CEA组，每组20例。手术种类：下肢骨科手术25例，大隐静脉抽剥术12例及坐骨囊肿3例。术前合并慢性支气管炎2例，高血压12例，陈旧性心肌梗塞1例，冠心病5例;胸片检查：无肺部急性病征;术前肾功能、电解质均在正常范围内。两组患者在年龄、身高、体重、ASA分级等差别无显著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测血压、心电图及血氧饱和度，开放上肢静脉。骨科病人年龄高于75岁者行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压。以较快速度输入复方氯化钠液500ml。患者取侧卧位，患侧在上，CSEA组选L3～4间隙穿刺，CEA组选L2～3间隙穿刺。CSEA组采用广州益心达科技有限公司生产的腰麻硬膜外联合穿刺包穿刺，硬膜外穿刺成功后，将腰穿针刺入蛛网膜下腔，穿刺针侧孔朝向患侧，见脑脊液流出后注入0.3%布比卡因(取0.75%布比卡因1.2ml用无菌生理盐水稀释至3ml)，女性患者注入2ml，男性患者2.5ml，注药时间15秒。注药后退出腰穿针，经硬膜外腔向患者头端置入硬膜外导管，改平卧位。每10～15秒测感觉阻滞平面一次，注药后15分钟麻醉平面低于手术需求者于硬膜外腔追加1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液。CEA组于硬膜外穿刺成功后向头端置管3.5cm。转平卧后注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液3～4ml，监测感觉平面出现后再根据情况注药。术中常规面罩吸氧(氧流量4L/min)。麻醉过程如收缩压(SBP)低于基础值30%时静脉注射麻黄素10mg或阿拉明0.5mg提升血压。

1.3 监测指标

1.3.1 感觉阻滞评定 以9号注射针测定患者皮肤感觉消失节段，并记录感觉阻滞起效时间(指给药后至病人出现发热，麻木等感觉的时间)、感觉平面固定时间(指达到最高阻滞平面的时间)、首次维持时间(感觉阻滞消退至切口出现轻微烧灼感的时间-麻醉平面达最高阻滞平面的时间)。

1.3.2 运动阻滞评定 采用改良Bromage法判断运动神经阻滞程度：①0分：无运动阻滞;②1分：能抬腿但不能保持;③2分：不能抬腿，只能屈膝、踝关节;④3分：不能屈膝，只能屈踝关节;⑤4分：下肢完全不能运动。运动阻滞起效时间(指给药后病人抬下肢感觉无力的时间)、最大运动阻滞时间(指病人达到最大romage评分的时间)。

1.3.3 血液动力学监测 每隔5分钟记录一次患者的血压、心率及血氧饱和度，记录收缩压低于基础血压30%或90 mmHg的例数。

1.3.4 术中、术后不良反应 记录恶心、呕吐、寒战、头痛及尿潴留等不良反应。

1.4 统计方法

统计分析采用SPSS 13.0软件， 计量数据采用均数±标准差(±s)表示。对数据中的计量资料和计数资料分别采用方差分析、t检验和卡方检验进行统计学处理，P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

两组患者在年龄、身高、体重、ASA分级等差别无显著性(P>0.05)。两组在感觉阻滞起效时间、感觉平面固定时间、麻醉维持时间及运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均有显著性差异(P<0.01)，见表1;Bromage评分上亦有显著性差异(P<0.05)，见表2;两组血压下降、寒战、恶心呕吐及术后头痛、尿潴留等不良反应无显著差异(P>0.05)，见表3。表1 病人感觉及运动神经阻滞时间比较表2 两组患者术中、术后不良反应比较

3 讨论

随着我国人口的不断老龄化，老年患者手术比例逐渐增多。由于老年患者常合并多种基础疾病，重要器官功能低下，贮备能力和代偿功能减退，增加了术中麻醉风险。统计表明70岁以上患者与手术有关的死亡率约增加3倍，而其中与麻醉有关者约为2%[3]。因此选用对生理功能影响干扰小、便于管理调节和效果确切的麻醉方法和药物在老年患者尤为重要。

术中镇痛不全不仅影响老年患者的血液动力学，同时又明显增多术中麻醉性镇静镇痛药的使用率，从而增加术中心血管意外及呼吸抑制的发生率。本研究资料中，两组在感觉阻滞起效时间、感觉平面固定时间、首剂维持时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、Bromage评分上均有显著性差异(P<0.05)，见表1。研究结果提示CSEA组小剂量低浓度的布比卡因与CEA组比较，不仅起效快、镇痛完善，麻醉固定平面易于调节。由于脊麻是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，所以阻滞效果好，镇痛效果确切，也有较好的肌肉松驰[4]，手术野暴露清楚等优势。既有利于减少手术时间，也有利于术中抑制患肢疼痛刺激向中枢的传导，减少了机体的应激反应对呼吸循环的影响，有利于术中的血流动力学保持稳定。

血流动力学波动是腰麻对生理功能的最主要影响，主要与交感神经阻滞的范围有关。以往一般认为心血管功能代偿能力差的患者和老年人不适于腰麻。而本研究CSEA组使用小剂量低浓度的布比卡因，其术中低血压、寒战、恶心呕吐等不良反应与CEA组比较无明显差别(P>0.05)，见表2。

本研究提示0.3%布比卡因腰麻硬膜外联合麻醉用于老年患者下肢手术是安全的，能达到完善的麻醉效果，术中不良反应少，易于管理，值得临床推广。