腰麻硬膜外联合麻醉在子宫切除术的应用

【摘要】 目的 比较腰麻联合硬膜外阻滞与单纯硬膜外麻醉在子宫切除术中的麻醉效果、并发症发生率和血流动力学的影响。方法 选择择期子宫切除手术患者60例，随机分为CSEA组（腰麻联合硬膜外阻滞）30例，EA组（单纯硬膜外麻醉）30例。结果 与EA组比较，CSEA组麻醉起效时间快，麻醉上界平面达T7时间明显缩短，局麻药用量少，而且镇痛好，肌松佳，两组比较有显著性差异（P＜0.01）。术中低血压发生率、麻黄碱用量及输液量无明显差异(P＞0.05)。结论 腰麻联合硬膜外阻滞为全子宫切除手术提供了一种起效迅速、神经阻滞完善、合并症较少的麻醉方法， 值得推广应用。

【关键词】 腰麻 硬膜外联合麻醉 硬膜外阻滞 子宫切除术

腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）是近年开展的一种新型椎管内阻滞技术，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）双重优点。我科自2005年以来运用CSEA与EA行子宫切除术进行比较，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

60例ASA(Ⅰ～Ⅱ)级择期子宫切除术病人，其中子宫肌瘤38例，子宫脱垂15例，功能性子宫出血7例，随机分为CSEA和EA两组，每组30例。两组病人的一般情况比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。表1 两组病人一般资料比较(略)

2.麻醉方法

两组病人均于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测BP、SPO2、HR、ECG，吸氧，开放静脉通道，快速滴入复方乳酸钠溶液300～500 ml。CSEA组选用BD公司生产的一次性腰麻硬膜外联合穿刺针，选择L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，经硬膜外针孔用25 G腰穿针穿破硬脊膜，抽出针芯，见脑脊液缓慢流出，以0.1 ml/s速度注入腰麻用药（0.75%布比卡因1.2～2 ml+10%葡萄糖1 ml配成重比重液），退出腰穿针，硬膜外向头端置管3 cm，用体位法将平面控制在T6～T8，术中根据腰麻作用减退情况加用局麻药。EA组穿刺点为L1～2向上置管3 cm和L3～4向下置管3 cm，硬膜外用药为1.5%利多卡因，上管用药量为10～15 ml，下管用药量为5～10 ml。术中鼻导管吸氧。

3.观察指标

麻醉诱导时间：由椎管内注药到切皮的时间;手术时间：由切皮到缝完皮肤的时间；硬膜外局麻药用量；用针刺法测定麻醉上界平面达T7所需时间。麻醉效果评定：0级，麻醉失效需改全麻；Ⅰ级，镇痛效果一般，中等或持续疼痛，腹肌紧，牵拉反应严重，需要辅助用药；Ⅱ级，镇痛效果良好，腹肌较松软，轻微牵拉痛；Ⅲ级，镇痛极好，腹肌松软，病人安静。血压下降情况；收缩压下降＞20%时视为低血压。

4.统计学分析 计量数据用均数±标准差（-±s）表示，诱导时间、手术时间、麻醉上界平面达T7所需时间、局麻药用量均用t检验处理，麻醉效果用卡方检验处理，P＜0.05为差异有显著意义。

结 果

CSEA组与EA组相比诱导时间短，手术时间短，麻醉上界平面达T7所需时间明显缩短，局麻药用量明显减少（表2）。麻醉效果见表3。术中CSEA组有6例（20%），EA组有5例（16.7%）发生一过性低血压，均经扩容及（或）静注小剂量麻黄碱（10～15 mg）纠正，两组术中低血压的发生率、输液量差异无显著意义（P＞0.05）。表2 诱导时间、手术时间、麻醉上界平面达T7所需时间、硬膜外局麻药用量的比较(略)表3 麻醉效果的比较(略)注：与EA组比较，※P＜0.01

讨论

子宫全切术特点为盆腔深部和阴道操作，要求有充分的镇痛和肌肉松驰，对麻醉平面要求在T6～S4之间，这需阻滞15对以上脊神经，才能使腹肌松驰，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、呕吐和鼓肠等不良反应。单纯EA的完全阻滞平面大多在T8～L4之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，常出现比较明显或严重的内脏牵拉反应［1］，尤其是骶神经阻滞不完善，对于肥胖、子宫肌瘤较大、子宫颈部肌瘤的患者的盆腔操作给手术者带来一定的困难［2］。CSEA综合了脊麻及硬膜外阻滞的优点，具有起效迅速、麻醉效果确切、肌松满意、骶神经阻滞完善、可控性强、局麻药用量小并可用于术后镇痛等优点，同时降低了术后头痛及低血压等副作用及并发症的发生率［3，4］。CSEA对于子宫切除术是一种简单、安全、方便、有效的麻醉方法，与EA比较有明显的优点，值得临床推广应用。