急腹症合并感染性休克82例临床麻醉浅析

作者：叶有国 黄明英 黄映善 苏高盛

【关键词】 急腹症；，感染；，休克；，麻醉

【关键词】 急腹症；感染；休克；麻醉

1临床资料

南宁市红十字会医院1993/2005手术治疗急腹症合并感染性休克患者82（男58，女24）例；年龄23～89（47.12±13.55）岁. 其中轻度休克35例，中度休克27例，重度休克20例. 行硬膜外阻滞麻醉30例，硬膜外加插管全麻7例，气管内插管静脉复合或静吸复合麻醉45例. 术中平均补液量2500 mL，按不同休克程度使用晶体液、胶体液、全血、成分血，适当使用血管活性药物、血管加压素、美蓝等. 55例经快速扩容，收缩压回升至100 mmHg（13.33 kPa）以上，休克症状改善后即行紧急手术探查原发病灶，手术处理能简则简. 27例血压回升不显著或/和仍处于休克状态患者也在继续抗休克的同时进行手术治疗，其中21例在术中或术后休克得到改善. 结果显示，82例中无一例麻醉失败，麻醉效果优76例，良6例，抢救成功70例（85.73）， 患者平均住院时间为（23.00±5.47）d. 本组患者救治过程中死亡12例（14.63%）.

2讨论

经典的抗休克治疗方案为扩容、抗菌、手术、激素，儿茶酚类药物、支持疗法等. 目前对于感染性休克的治疗主要包括三个部分：①保持足够的平均动脉压；②清除感染源和选择敏感抗生素；③干预引起感染性休克的病理生理过程，如抗炎性介质治疗. 应用一氧化氮合成酶抑制剂是治疗感染性休克的一个新方向.

2.1快速补充血容量

术前争取输入2000～3000 mL液体，轻、中度休克多能得以改善，术中液体入量根据各项监测指数进行调整. 在足够的输液量下，CVP高而血压无改善者，试用血管活性药物可以收到预期的效果. 本组82例患者经液体复苏和血管活性药物的应用，62例患者休克症状改善，未见出现输液性肺水肿等并发症，为麻醉诱导和维持患者安全性奠定了基础.

2.2麻醉的选择和维持休克患者未纠正

休克前，禁止应用椎管内麻醉，己纠正者可以考虑硬膜外麻醉，采取小量多次试探用药，密切观察循环反应. 危重或循环不稳定者仍采用插管全麻，以靶控或微泵输入全麻药维持麻醉，这样较为安全. 术中注意监测CVP，MAP，尿量，血气等各项指标.

2.3血管舒张型休克的治疗

本组有20例患者对血管活性物质不敏感，属于血管舒张型休克（vasodilatory shock， VS）. VS是由于体内血管加压素缺乏和其他炎症因子的作用致血管平滑肌麻痹. 我们采用血管加压素治疗13例：先静注垂体后叶加压素5～10 U，再以10 U加入9 g/L氯化钠液100 mL静滴，8例MAP回升至8～11 kPa，休克症状改善；5例一过性MAP上升<4.0 kPa，后一直在多巴胺，阿拉明，ADH的维持下回到病房，术后1～3 d死亡. 加压素治疗VS的可能机制是：补充神经垂体内己耗竭或消失的血管加压素；增加血内去甲肾上腺素的血管收缩作用；直接使血管平滑肌KATP 通道失活、消除一氧化氮和心钠素诱导的cGMP增多，减少合成酶的合成. 本组7例患者用抗休克经典法加一氧化氮合成酶抑制剂亚甲蓝1～2 mg/kg静脉滴注，6例患者休克症状明显改善，增加了血压、血管张力和左室博出功能指数. 亚甲蓝单次给药效应一般持续2 h左右，再次给药同样有效.