关于腰-硬联合麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术中的应用

【摘要】 目的 比较腰-硬联合麻醉(CSEA)和连续硬膜外麻醉(CEA)两种方法在老年人经尿道前列腺电切术(TURP)中的应用效果。方法 选择拟行TURP的老年男性患者90例，随机分成CSEA组和CEA组，每组45例。麻醉过程中密切监测心率(HR)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)等。观察记录注入局麻药后的麻醉起效时间及阻滞完善时间，麻醉镇痛效果及肌松效果，术中恶心呕吐、术后头痛发生数。结果 CSEA组在麻醉起效时间和阻滞完善时间方面明显短于CEA组(P<0.01); 术中镇痛效果及肌松效果明优于CEA组(P<0.05);对BP、SpO2的影响组间比较无明显差异;两组均无术中恶心呕吐、术后头痛等不良反应发生。结论 两种麻醉方法对高龄患者前列腺增生汽化电切术均有效，但CSEA与CEA相比具有麻醉起效快、阻滞完善、镇痛确切、麻醉完全率高的特点，更能满足TURP的要求。

【关键词】 腰-硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉;经尿道前列腺电切术;高龄患者

经尿道前列腺电切术(TURP)具有损伤小、出血少、术后恢复快、减少住院日等优点，近年来已成为治疗前列腺增生症(BPH)的常用手术方法[1]。由于此类患者多为70岁以上高龄老年人，不但有生理功能减退、心肺肝肾功能下降，甚至有功能不全，对麻醉的耐受力差，选择适当的麻醉方式是手术成功的关键。早期TURP多选择连续硬膜外麻醉(CEA)，存在诱导时间长和较难掌握合适的局麻药剂量及麻醉效果不确切的缺点[2]。近年来随着腰-硬联合麻醉(CSEA)穿刺针和穿刺技术的不断改进，CSEA的临床应用不断推广，其已被逐渐应用到TURP中。本研究拟通过对比观察此两种麻醉方法的效果，探讨老年人行TURP恰当的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟行TURP术的老年男性患者90例，年龄(70～95)岁，体重(45～87)kg，术前均无严重的心肺疾患，ASAⅠ级～Ⅱ级。随机分为两组，连续硬膜外麻醉组(CEA组)和腰-硬联合麻醉组(CSEA组)，每组45例。

1.2 麻醉方法

两组患者术前准备及用药均相同，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。患者入室后常规鼻导管吸氧3L/min，监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)，建立静脉通道，麻醉前预负荷胶体6%羟乙基淀粉(万汶)300～500ml。两组均采用L2～3间隙穿刺。CSEA组硬膜外穿刺成功后置入针内针，确认有脑脊液回流后注入0.75%布比卡因2ml与10%葡萄糖1ml混合液(1～2ml)(5～10mg)，速度0.10ml/s，而后硬膜外腔向头端置管3～4cm，仰卧位后调节痛觉阻滞平面达T9水平。若术中阻滞平面偏低，不能满足手术要求，则通过硬膜外导管单次追加2%利多卡因3～5ml。CEA组硬膜外穿刺成功后，向头端置管3～4cm，分次注入1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液7～15ml，使痛觉阻滞平面达T9水平，术中按需追加(4～6)ml/h以维持麻醉。两组患者均采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面，待阻滞平面确定后开始手术。以5min间隔监测并记录血压、心率变化，术中低血压时(收缩压低于90mmHg或收缩压下降超过基础值的30%)，予以麻黄碱5～10mg，可重复给药，出现心率缓慢时(HR低于50次/min)，予以阿托品0.3～0.5mg。

1.3 观察指标

(1)连续监测BP、HR、SpO2、EKG;(2)麻醉起效时间;(3)阻滞完善时间;(4)麻醉镇痛效果，采用VAS评估：0～1分为优，2～3分为良，4分以上为差;(5)肌松效果，采用改良Bromage 评分法，0分：无运动阻滞(可充分屈曲髋、膝、踝关节);1分：不能直腿抬起(仅能屈膝、踝关节);2分：不能屈膝(仅能屈踝关节);3分：膝、踝关节均不能屈[3]，其中评估0～1分为差，2分为良，3分为优;(6)术中、术后不良反应(呕吐、头痛)。

1.4 统计学方法

所得数据计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组均数比较采用t检验;率的比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

两组患者年龄、身高、体重及手术时间比较差异无统计学意义(P<0.05)，所有患者均顺利完成了手术。

2.1 血流动力学变化

两组均有病例血压下降和(或)心率减慢，组间比较无明显差异。所有血压下降、心率减慢病例，通过加快输液速度、输注代血浆、静脉给予小剂量麻黄碱、阿托品后均得到纠正，两组低血压的发生率差异无显著性(P>0.05)。

2.2 麻醉起效时间与阻滞完善时间

CSEA组与CEA组相比较，P<0.01，表明CSEA与CEA在麻醉起效时间和阻滞完善时间上差异有显著意义。见表1。表1 两组麻醉起效及阻滞完善时间比较

2.3 麻醉镇痛效果与肌松效果

CSEA组与CEA组相比较，P<0.05，表明术中镇痛及肌松效果CSEA组优于CEA组。见表2。

2.4 不良反应

两组患者无1例出现术中恶心、呕吐，术后随访72h，无1例发生术后头痛和腰痛。CEA组有1例在术中出现闭孔神经反射，CSEA组则无1例发生。表2 两组术中镇痛效果及肌松效果比较

3 讨论

经尿道前列腺电切术(TURP)由于有不开刀、创伤小、恢复快、并发症少和安全性大的优点而容易被病人所接受[1]，但患者多为高龄老年人，由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术风险明显增高[4]，因此麻醉选择应尽量减少对患者的生理干扰，但又能有效地抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态。早期TURP多选择连续硬膜外麻醉(CEA)，CEA起效慢，用药量大，骶神经的阻滞不全，需要加大用药量或辅助其他镇静、镇痛药物才能消除牵拉反应，对呼吸、循环系统干扰较大，因而危险性也大[5]。近年来随着腰-硬联合麻醉(CSEA)的研究和推广，其已逐渐应用于TURP。CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点：用药少、起效迅速、阻滞完善、肌松满意、麻醉平面可控、可持续给药，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛(PCEA)[6]。本研究表明，CSEA与CEA比较具有麻醉起效快、效果好、麻醉完全率高的优点。本文CSEA组和CEA组在麻醉后均有不同程度的血压下降，虽然下降幅度两组相比差异无显著性，但CSEA作用出现快，血压下降的发生较CEA早，且较为迅速，若在麻醉前静脉适量输注血浆代用品300～500 ml，以代偿阻滞区血管扩张血容量相对不足，一旦发生低血压，麻黄碱能迅速纠正。术中均未见恶心呕吐的发生。术后头痛的发生与穿刺硬硬脊膜孔的大小有关，此外与穿刺时反复穿破硬脊膜有关。本研究中患者无术后头痛发生，主要与腰穿针细、脑脊液外渗少有关[7]。综上所述，CSEA和CEA均可安全有效地用于TURP患者，但CSEA比CEA麻醉起效快、阻滞完善、镇痛确切、麻醉完全率高，笔者认为CSEA更能满足TURP的要求。

2 倪家骧，薛富善.临床疼痛治疗技术.北京：科学技术文献出版社，2003：50-59.

3 Tuttle AA，Katz JA，Bridenbaugh PO，et al.A double-blind comparison of the abdominal wall relaxation produced by epidural 0.75% ropivacaine and 0.75%bupivacaine in gynecologic surgery.Reg Anesth，1995，20(1)：515-520.

4 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1451.

5 王俊科，王多友，王凤学，等.临床麻醉手册，第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：354.

6 徐启明.临床麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005：392.

7 尹友初.罗哌卡因腰硬联合麻醉的临床应用.中国临床医生，2003，31(1)：39-40.