关于腰麻-硬膜外联合麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用

【摘要】 目的 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)、单纯硬膜外麻醉（EA）在经尿道前列腺电切术（TURP）中的临床效果和安全性。方法 择期行TURP的患者120例，随机分成CSEA组和EA组，每组60例采用。麻醉过程中监测循环及呼吸相关参数，观察麻醉效果、并发症及不良反应。结果 2组麻醉效果均满意，对血流动力学影响轻微，麻醉前、手术开始及结束时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的变化在组内和组间比较无显著性差异（P>0.05）；2组均无术中恶心呕吐、术后头痛等不良反应发生。EA组有5例发生闭孔神经反射，CSEA组无一例发生（P<0.01）。结论 CSEA、EA应用于TURP均能取得安全满意的麻醉效果，CSEA能更好地防止闭孔反射的发生，更能满足TURP的要求。

【关键词】 经尿道前列腺电切术；麻醉；腰麻-硬膜外联合麻醉；硬膜外麻醉；效果

前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术（TURP）具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点，近年来已成为治疗BPH的常用手术方法［1］。因BPH患者年龄均较大，早期TURP多选择单纯硬膜外麻醉（EA）［2］，近年来随着腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)的研究和推广，其已被逐渐应用到TURP中。本研究拟通过对比观察此2种麻醉方法的效果，为临床TURP麻醉方法的选择提供参考。

1 资料和方法

1．1 一般资料 ASAⅠ-Ⅱ级择期行TURP的患者120例，年龄57～82岁，体重（54～83） kg，其中56例患者有高血压，5例有慢性阻塞性肺病。随机分成CSEA组（n=60）和EA组（n=60）。

1．2 麻醉方法 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，入室后常规鼻导管吸氧3 L/min，监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），开放静脉通道，静脉输注复方乳酸钠溶液200～300 ml。CSEA组采用B-D型腰麻-硬膜外联合穿刺针26 G/16 G，经L3-4椎间隙行硬膜外穿刺，进入硬膜外腔后，腰麻针经硬膜外穿刺针内腔进入蛛网膜下隙，注入重比重布比卡因7.5~12 mg（0.75%布比卡因1～1.5 ml+10%葡萄糖1 ml，脑脊液稀释至3 ml），而后硬膜外腔向头端置管3～4 cm，仰卧位后调节痛觉阻滞平面达T8水平(针刺法)。若术中阻滞平面偏低，不能满足手术要求，则经硬膜外导管单次追加1.5%利多卡因3～5 ml。EA组经L3-4间隙硬膜外穿刺，硬膜外腔向头端置管3～4 cm，分次注入1%利多卡因+0.25%地卡因10～15 ml，使痛觉阻滞平面达T8水平，术中必要时追加药物;术中静脉注射哌替啶20~40 mg。

1．3 观察指标 ①连续监测SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。②观察低血压、心动过缓等麻醉并发症及术中恶心呕吐、术后头痛等不良反应。

1．4 统计学处理 计量资料采用±s表示，组内组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验(确切概率法)；P<0.05为有显著性差异。 2 结 果

所有患者均顺利完成手术。 CSEA组有3例、EA组有2例发生低血压〔平均动脉压（MAP）下降大于麻醉前基础值的30%〕，均经加快输液速度、输注代血浆、静脉注射小剂量麻黄碱（5～10 mg）纠正，2组低血压的发生率无显著性差异（P>0.05），术中无一例使用阿托品。 2组患者SpO2均高于麻醉前，SBP、DBP、HR在麻醉前、手术开始及结束时的变化在组间和组内差异均无显著性（P>0.05）（表1）。2组患者无一例出现术中恶心呕吐，术后随访72 h，无一例发生术后头痛。EA组有5例在术中出现闭孔神经反射，CSEA组则无一例发生，2组间有显著性差异（P<0.01）。 表1 2组患者SBP、DBP、HR、SpO2的变化

3 讨 论

老年患者术前合并症较多，心血管功能较差，并常伴有呼吸系统疾病，术中需保证血流动力学稳定，尽量不影响呼吸功能，维持机体的氧供需平衡。因此麻醉选择应尽量简单，以减少对患者的生理干扰，但又需有效地抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态。本研究中采用小剂量布比卡因行CSEA，起效快，麻醉效果满意。控制麻醉平面在T8以下，BP、HR在术前、术中、术后变化较小，与EA组也无显著性差异；术中持续低流量吸氧，SpO2均大于97%，无一例发生呼吸抑制；术中未见恶心呕吐的发生。资料表明，老年人脊麻后头痛发生较少［3］，本研究中患者术后无头痛发生，此与腰穿针细、脑脊液外渗少亦有关［4］。因此，CSEA与EA均适合于TURP。闭孔神经由L2-4脊神经前支组成。TURP选用EA时部分患者由于腰骶神经阻滞不完善，术中可能因刺激膀胱侧壁而发生闭孔神经反射，主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可导致膀胱穿孔，常需辅以闭孔神经阻滞，以防止闭孔反射的发生。而CSEA既保留了腰麻对腰骶神经阻滞完善、盆腔组织松弛的优点，又可经硬膜外导管按需追加局麻药，弥补腰麻阻滞平面和阻滞时间不足的情况，满足手术要求，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛（PCEA）［5］。 综上所述，作者认为CSEA较EA更能满足TURP的要求。

［1］ 吴 齐.经尿道前列腺电切术的并发症［J］.江苏医药，2005，31（9）:710-711.

［2］ 王俊科，王多友，王凤学，等译. 临床麻醉手册［M］.第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：354.

［3］ 杭燕南，庄心良，蒋 豪，等.当代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：829.

［4］ 尹友初.罗哌卡因腰硬联合麻醉的临床应用［J］.中国临床医生，2003， 31（1）：39-40.

［5］ 徐启明.临床麻醉学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：392.