拉玛泽减痛法联合硬膜外麻醉镇痛在无痛分娩中的临床研究

【摘 要】 目的 探讨拉玛泽减痛法联合硬膜外麻醉镇痛对分娩镇痛、分娩方式、产程时间及新生儿结局的影响。方法 按随机和自愿原则将产妇分为观察A 组110 例、观察B 组110 例及对照组210 例，A 组观察组实施拉玛泽减痛法联合硬膜外麻醉，B 组实施持续硬膜外麻醉，对照组单用拉玛泽减痛法。对两观察组及对照组的产妇的疼痛程度、剖宫产率、总产程时间及新生儿窒息率等进行比较。结果 两观察组分别与对照组在疼痛程度、剖宫产率、总产程时间的比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其中观察A 组效果优于观察B 组，差异无统计学意义，(P>0.01)；两观察组剖宫产率低于对照组(P<0.05)；新生儿窒息率两组比较无统计学意义。结论 拉玛泽减痛法联合硬膜外麻醉镇痛，能有效减轻分娩疼痛，缩短总产程时间，降低剖宫产率，促进自然分娩，对母婴无不良影响。 【关键词】 拉玛泽；硬膜外麻醉 无痛分娩 联合 随着人们生活水平的提高及围产医学的发展，人们对无痛分娩的要求越来越高。拉玛泽减痛法的引进使原有分娩模式发生了根本转变，一对一的陪伴服务，转变了产时服务模式，提高了分娩痛阈、缩短产程和降低剖宫产率，但仍不能有效消除分娩疼痛，本院产科将拉玛泽减痛法联合持续硬膜外麻醉镇痛用于分娩镇痛，取得了良好效果，现将临床观察结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取2009 年2 月～2010 年6 月住院选择阴道分娩的初产妇430 例，年龄21~34 岁，孕龄37+6~41+6 周，随机分为硬膜外组、拉玛泽组、硬膜外联合拉玛泽组以上三组孕妇均为正常足月、骨盆外测量正常、单胎头位、排除妊娠合并症和并发症、无特殊病史。各组平均年龄及孕周无显著性差异。 用药方法：产妇在宫口开大2cm 进入待产室。硬膜外组：在宫口开大至3cm 行硬膜外穿刺，成功后给予1%利多卡因3ml 观察5min，无蛛网膜下腔阻滞现象后注入0.075%罗哌卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下。拉玛泽组：进入待产室后，由专门的助产士进行拉玛泽减痛法的示范和讲解。硬膜外联合拉玛泽组：由专门的助产士进行拉玛泽减痛法的示范和讲解，进入活跃期后行硬膜外穿刺，方法步骤同上。观察3 组产妇分娩时的疼痛、产程长短、分娩方式、新生儿评分、2h 阴道出血量。对所得数据进行统计学。 1.2 方法 1.2.1 分组及方法 按随机化原则将430 例产妇分为观察组A 组110 例、B 组110 例及对照组210 例，每组产妇年龄和孕周的差异无统计学意义。A 组观察组实施拉玛泽减痛法联合持续硬膜外麻醉，B 组实施持续硬膜外麻醉，对照组单用拉玛泽减痛法。 1.2.1.1 拉玛泽减痛法 由产房挑选出有接生经验，有爱心、耐心和责任心，善于沟通交流的助产士，与其认识并建立感情，并对产妇实施整体护理。进入产房后，专门的助产士进行拉玛泽呼吸技巧指导训练，主要进行廓清式呼吸、胸式呼吸、浅而慢加速呼吸、浅的呼吸、闭气用力运动与哈气运动方法的示范和讲解。简单介绍分娩常识，解除孕妇的紧张心理，以一种良好的精神状态进入产程。解释每一阶段呼吸运动方法，进行分娩指导和讲解。③硬膜外联合拉玛泽组：参加过拉玛泽减痛分娩法训练，进入待产室后，由专门的助产士进行拉玛泽呼吸技巧指导训练，进入活跃期后行硬膜外穿刺，方法步骤同上。在应用过程中当产妇感到疼痛，自己提出需要时，开始辅助使用拉玛泽减痛法。 1.2.1.2 拉玛泽减痛法联合持续硬膜外麻醉法 观察组孕妇临产后由助产士密切观察产程进展与胎心变化情况。在宫口开大2～3cm 时，配合专职麻醉师取L2~3 硬膜外腔麻醉，成功后放置硬膜外导管，用1%利多卡因3ml 作为试验剂量，观察5 分钟，测试麻醉平面，无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒现象，再注入0.075%罗哌卡卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下药及连接镇痛输液泵（药液配制：0.075%罗派卡因+0.3 ug/ml 舒芬太尼混合药液），连续监测胎心，宫口开大9cm 时停止追加药物。第三产程结束后，拔除硬膜外导管，停用镇痛泵。 1.2.2 观察指标 观察产妇疼痛程度、产程进展、总产程时间、分娩方式、新生儿情况、产妇生命体征及其他不适情况。 1.2.3 评定标准 1.2.3.1 疼痛评定 按WHO 标准[1]进行评估，0 级：无痛，表情自然，安静合作；I 级：轻微疼痛，可忍受，能合作；Ⅱ级：中度疼痛，难忍受，呻吟不断，合作欠佳；Ⅲ级：严重疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。产妇疼痛在0 级、I 级为镇痛有效。 1.2.3.2 新生儿窒息评定 采用Apgar 评分法[2]，0~3 分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8 分及以上为正常。 1.2.4 统计学方法 计量资料以表示，采用t 检验，计数资料应用c2 检验进行分析，p<0.05 具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组产妇疼痛程度比较 见表1。 2.2 产程时间 两组活跃期、第二产程和总产程时间及产后2h出血量比较见表2。

2.3 分娩方式 三组分娩方式的构成比见表3。由表3 可以看出三组分娩方式构成比统计学比较差别有显著性意义。

3 讨论 3.1 拉玛泽减痛法 在有分娩经验的医务人员(助产士或医师)的指导下为孕妇进行呼吸减痛疗法的服务，使产妇在产前、产时、产后感到舒适、安全，从思想上改变了对医疗技术依赖超过对产妇能力信任的倾向，从而减轻对分娩的恐惧，提高痛阈，有较好的镇痛效果。能有效降低剖宫产率，减少产后出血[2]。由于拉玛泽呼吸减痛法分娩是从心理疗法出发，通过拉玛泽呼吸方法的运用、让准妈妈充分了解分娩过程中自身的身体变化，及胎儿的状态，这样使拉玛泽分娩呼吸法发挥最大作用。通过关怀和鼓励引起产妇疼痛和焦虑的激素(儿茶酚氨、肾上腺素等)水平下降，使其放松、镇静、充满自信，该疗法只能不同程度地减轻产痛，不能达到完全镇痛，尤其在产痛最剧烈的活跃期。本文结果显示对照组仍有79.1%产妇感受Ⅱ~Ⅲ级疼痛。 3.2 硬膜外麻醉用于分娩镇痛 理想的分娩镇痛目前认为必须具备下列条件：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。分娩镇痛腰段硬膜外阻滞最为有效，且副反应小，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在临床应用中，因罗哌卡因的心脏毒性小，对母婴均较安全，其感觉运动分离明显，低浓度罗派卡因用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小，可称为分娩中的“可行走的硬膜外镇痛”。有研究表明[8]硬膜外分娩镇痛使宫缩时间缩短、间隙延长、宫缩时宫腔压力降低而使阴道分娩助产率及剖宫产率上升。但本研究中观察组阴道助产率和剖宫产率低于对照组，可能和麻醉药物罗哌卡因强大的镇痛效果而运动阻滞小相关。 3.3 拉玛泽减痛法联合持续硬膜外麻醉对分娩镇痛的益处 拉玛泽呼吸减痛法从心理及精神上给以产妇支持和帮助，让产妇消除紧张、焦虑情绪，增强自然分娩信心和决心；持续硬膜外麻醉能产生有效和强大的镇痛作用，两者有机结合，相互作用，产生理想分娩镇痛效应，缩短产程时间，提高自然分娩率，有效降低剖宫产率，对母婴健康安全，不失为一种安全有效的理想分娩镇痛方法。