高龄髋关节手术不同椎管内麻醉方式的对比研究

作者：何卓文，欧阳文博，刘东辉，张坤全，田丰

【摘要】 目的：通过对比高龄髋关节手术最常用的3种椎管内麻醉方式的疗效和安全性，为此类手术的麻醉选择提供参考。方法：从高龄髋关节手术的病例中，随机抽取75例并分成3组，即持续硬膜外麻醉组(Ⅰ组，n=25)，重比重液腰硬联合麻醉组(Ⅱ组，n=25)和轻比重液单侧腰麻复合硬外麻醉组(Ⅲ组，n=25)。均选L2～3为穿刺点，分别予3种不同的麻醉方法，统计3种方法的麻醉起效时间、麻醉平面、运动神经阻滞和恢复时间、麻醉效果、生命体征变化情况及不良反应等。结果：Ⅱ组和Ⅲ组的麻醉成功率比Ⅰ组高，麻醉效果更完善;麻醉起效以Ⅱ组最快，Ⅰ组最慢;麻醉平面以Ⅲ组控制得最好;麻醉后低血压以Ⅰ组最多，Ⅲ组最轻。结论：高龄髋关节手术选择轻比重液单侧腰麻复合硬外麻醉的方法最理想，尤其适合于高龄髋关节手术的危重患者。

【关键词】 髋骨折;麻醉;硬外麻;重比重腰麻复合硬外;轻比重单侧腰麻复合硬外;高龄;髋关节手术

[ABSTRACT] Objective: To compare the effect and safety of hip surgery in senile patients with three anesthesia ways via vertebra tube， and to provide reference for anesthetic selection for surgery of this kind in the future. Methods: 75 cases were radomly pided into three groups， continuous epidural anesthesia group (group I， n=25)， combined spinalepidural anesthesia group with hyperbaric solution (group II， n=25)， and combined single spinalepidural anesthesia group with hypobaric solution (group III， n=25). L23 was selected as the puncture potion for the three groups which were treated with three different anesthetic methods respectively. Onset time， level of anesthesia， block and recovery time of motor nerves， effect of anesthesia， changes of vital signs and adverse effect were compared. Results: Success rates of group II and III were higher than that of group I. The effects of anesthesia in group II and III were more satisfactory than that in group I. The onset time of group II was the shorter while group I was the longest. The level of anesthesia in group III was controlled better than that in other groups. Hypotension after anesthesia most appeared in group I， while least in group III. Conclusion: Combined single spinalepidural anesthesia group with hypobaric solution is the optimal method for hip surgery in senile patients， especially for critical patients.

[KEY WORDS] Hip fracture; Anesthesia; Epidural anesthesia; Combined spinalepidural anesthesia with hyperbaric solution; Combined single spinalepidural anesthesia with hypobaric solution; Senile patients; Hip surgery

髋关节手术是高龄患者常见的骨科手术，此类患者的病情往往比较复杂，采用哪一种椎管内麻醉方式最为安全，一直是麻醉界的热议话题。本文通过把3种最为常用的椎管内麻醉方法，进行综合比较，旨在探讨更适合高龄患者髋部手术的椎管内麻醉方式。

1 临床资料

1.1 一般资料

粗隆间骨折髋内固定术(DHS)的老年患者75例，其中男性40例，女性35例，年龄70～92岁，体重42～75 kg，ASA 2～3级。合并肺部炎症、老年性慢支肺气肿等呼吸系统疾患者30例， 血氧饱和度(SPO2)低于95%、甚至92%的10例，并发脑血管意外后肢体活动受限的12例，伴有冠心病、心肌梗死、房室传导阻滞等心电图异常的22例，如糖尿病、老年性痴呆、肾功能不全、重听等其他系统疾患的22例。伴严重合并症者术前均经过内科指导综合治疗，已获得很大的改善。随机分成3组，分别为持续硬膜外组(Ⅰ组)、重比重液腰硬联合麻醉组(Ⅱ组)和轻比重液单侧腰麻复合硬外麻醉组(Ⅲ组)，每组各25例，均无椎管内穿刺的禁忌证。3组患者的年龄、身高、体重及ASA评级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室后即接固定的多参数监护仪，监测心电图(ECG)，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和SPO2;吸氧及开放上肢静脉通路或中心静脉穿刺点滴复方乳酸钠注射液，速度8～12 mL·kg-1·h-1。根据患者的心率、血压以及精神情况决定是否使用抗胆碱药和镇静剂。全部患者均选L2～3作为穿刺点。

持续硬膜外组(Ⅰ组):常规侧卧位穿刺置管，于硬膜外腔内3 cm，注药为1%利多卡因+0.375%布比卡因10～20 mL。

重比重液腰硬联合麻醉组(Ⅱ组):取侧卧位，头低5～10度。常规消毒铺巾，腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺，成功后，经硬外穿刺针缓慢置入25G的腰穿针，见脑脊液流出后，针斜口向上，以1 mL/4～5 s的速度注入0.75%的布比卡因1～1.2 mL，注药后快速拔出腰穿针，置入硬外管3 cm备用，立即平卧。

轻比重液单侧腰麻复合硬外组(Ⅲ组):取患肢在上侧卧位，头高脚低5～10度。麻醉穿刺过程和注药速度同Ⅱ组。药液为0.15%的布比卡因5～7 mL，注药后保持体位15 min。

3组患者根据术中牵位痛决定是否使用辅助用药(氟芬合剂);根据手术时间长短和患者主诉，确定是否通过硬外管间断分次少量追加同Ⅰ组的局麻药液。3组患者的年龄、身高、体重及ASA评级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 观察项目

(1)生命体征：ECG、SBP、DBP、HR、SPO2、中心静脉压(CVP)。以SBP低于基础压的25%为低血压。(2)区域阻滞的测定：记录麻醉起效时间和麻醉平面：注药后30 min内，每5 min测平面3次，感觉平面用针尖法测试双侧腋前线。运动神经阻滞用Bromage标准分级：①无阻滞0分;②不能抬腿而仅能屈膝、踝关节1分;③仅能屈踝关节2分;④下肢完全不能动3分。记录运动神经功能恢复时间。(3)记录发生牵涉痛需要辅助用药的病例。

1.4 统计学处理

采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，所有数据以(±s)表示，计量资料组间比较用t，组内比较用方差，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化的比较

3组患者的BP基础值相比无统计学意义(P>0.05)。与基础压相比：Ⅰ组在注药后10 min血压开始下降，15 min时最为明显(P<0.01)，之后经过处理，血压开始逐渐回升;Ⅱ组和Ⅲ组在麻醉诱导过程中的SBP和DBP均显得较为平稳(P>0.05)。见表1。

2.2 麻醉效果比较

Ⅱ组与Ⅲ组的麻醉起效时间和达最高阻滞平面时间比Ⅰ组明显缩短(P<0.05～0.01);Ⅱ、Ⅲ组病例的Bromage评分明显高于Ⅰ组(P<0.01);Ⅰ、Ⅱ组使用辅助药物的比例无差异性，而Ⅲ组病例则全部均达到T10，镇痛效果全优，见表2。 海南医学院学报 Vol.15 No.8 Aug.2009表1 3组患者麻醉后每5 min时段的SBP、DBP的变化注：与基础压相比，*P<0.05， **P<0.01。表2 3组患者的麻醉阻滞情况比注:与Ⅰ组相比， *P<0.05， **P<0.01。

3 讨论

高龄患者常合并有高血压、冠心病、心肌梗死、慢性支气管炎、肺气肿及糖尿病等，心血管储备功能低下，对麻醉和手术的耐受性明显降低，血流动力学容易不稳定，增加了麻醉的风险性。高龄患者手术麻醉中及术后并发症的发生率和病死率均比年轻人高[1]。据资料记载[2]，70岁以上的老年人与手术有关的死亡率增加3倍，其中与麻醉有关者约2%。因此，笔者认为为了提高患者麻醉-手术期间的安全性，做好以下几点是关键。

首先，术前充分了解病史，对患者的生理和病理状态作出全面的评估，了解患者的循环和呼吸系统储备功能，积极进行伴发症的综合治疗，以改善全身状态，有电解质紊乱者应予纠正。

其次，麻醉方法的选择。老年患者髋部手术后的并发症较多，如肺炎、栓子形成、心血管并发症等[2]，麻醉方法本身直接影响术后并发症的发生率[3]。与全身麻醉相比，老年人椎管内麻醉可保持患者清醒，减少术后中枢神经和肺部并发症，静脉血栓发生率低[4]，因此，老年人髋部手术首选椎管内麻醉。但对高龄患者髋关节手术是硬外麻醉好还是脊麻好，是重比重腰麻好还是轻比重单侧腰麻好，众说不一[57]。麻醉选择既要考虑麻醉效果好，又必须对高龄患者影响不大的麻醉方法。

如果选择持续硬膜外麻醉，会因为老年患者的椎间孔闭缩，硬外腔变窄，加上反应迟钝或重听等，不能给麻醉医生提供及时准确的信息，使麻醉用药过量，麻面过高，麻醉阻滞不全甚至麻醉失败的发生率明显增加。而术中镇痛不全将会对高龄患者，特别是合并高血压、冠心病的血流动力学影响很大，而使用镇痛、镇静药物又增加了心血管意外和呼吸抑制的发生率。并且硬外麻醉属于节段性麻醉，麻醉时不但要考虑麻面上界到达位置，还要下界满足手术要求。从本文的表2可以看出，Ⅰ组术中需要使用氟芬合剂辅助的病例多达36%，这主要是由于麻面控制不好，造成麻醉上限或下限不够，术中骨性操作时间接震荡骨盆引起的牵拉痛。

腰硬联合阻滞麻醉具有麻醉成功率高、用药量小、起效快、镇痛完善、肌肉松弛完全、麻醉时间随意延长等优点，根本不需要担忧引起麻醉中毒事件的发生。从本文表2可以看出，Ⅱ组和Ⅲ组的麻醉起效时间明显短于Ⅰ组(P<0.01)。并且麻醉诱导后极少发生低血压的现象，与硬膜外麻醉形成了鲜明的对比，硬外麻醉诱导后的15～20 min内血压波动非常明显，过半的患者需要使用血管活性药升压。但从表2中也可以看出，Ⅱ组中还有20%的患者术中需要使用氟芬合剂辅助强化，这主要是由于Ⅱ组的用药量少(仅1～1.2 mL)，推注速度相对缓慢(1 mL/4～5 s)，麻面稳定快速，造成麻醉平面不足(一般要求T10)。所以说，高龄患者髋关节手术，不能为了预防低血压，单纯地强调麻醉平面过低。本文Ⅲ组，使用的是0.15%布比卡因，不但浓度低，药物容量相对也较大(5～7 mL)，蛛网蟆下腔注药后保持原体位15 min，稳定麻醉区域，既保证有足够的非阻滞区域的血管网来代偿以维持了循环的稳定，又使麻醉平面100%达到了T10。尽管Bromage评分比Ⅱ组稍低，但Ⅲ组感觉神经阻滞完善，手术刺激不再经感觉神经传入脊髓以引起肌肉紧张的反射，肌肉能保持舒张状态，所以麻醉效果好，也达100%。另外，高龄患者脊髓及周围神经退行性变，对局麻药敏感性增加，脑脊液分泌减少，压力低及容量减少，局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢，浓度增高等，因此，老年患者脊麻具有起效快和阻滞作用延长的特点[8]。所以脊麻用药量减少，作用时间长。本文Ⅱ、Ⅲ组只有10%的患者需要经硬外管加药。

再次，高龄患者的血管调节能力和功能储备均较差，并且往往伴有心功能不全，麻醉和手术出血均有可能引致血压下降，而短时间内加快补液速度又可能导致心力衰竭。所以，此类患者麻醉前尽早补液，适当补充血浆代用品进行扩容是必要的，围术期准确评估失血量，及时补充丢失量和使用小量的血管活性物质，努力维持血压的平稳也是必需的[9]。

因此，我们认为高龄患者不是手术、麻醉的禁忌证，而根据其病理、生理特点，正确地选择麻醉方式，合理地应用药物，才是麻醉成功的关键。从本观察看，实行小剂量单侧肢体腰麻复合硬外麻醉，对高龄患者行髋关节手术是最佳的选择，尤其是病情特别危重的患者，更能显示出其优越性。