颈动脉粥样硬化中医证候转化的定量分析

作者：陈文强 黄小波 李宗信 王芬 王宁群

【摘要】 目的 应用路径分析的方法对颈动脉粥样硬化中医证候转化进行定量分析。方法 收集397例颈动脉粥样硬化患者临床资料，对患者中医证候进行路径分析。结果 ①精髓亏虚证的发生受到痰浊内阻证和血瘀证的显著影响;②气虚证的发生受到精髓亏虚证、痰浊内阻证和血瘀证的显著影响;③痰浊内阻证的发生受到气虚证、血瘀证和气滞证的显著影响;④血瘀证的发生受到气虚证、痰浊内阻证和气滞证的显著影响;⑤气滞证的发生受到痰浊内阻证和血瘀证的显著影响。结论 在颈动脉粥样硬化的发病过程中，包含了“虚”与“损”两方面的因素，而这两者之间又可以相互影响与转化，形成不同证候之间的转化。路径分析能够定量描述颈动脉粥样硬化的中医证候转换关系。

【关键词】 颈动脉粥样硬化;路径分析;中医证候

【Abstract】 Objective To analyze the traditional Chinese medicine (TCM) syndromes of carotid arteriosclerosis (CA)， by the way of path analysis. Methods 237 CA patients were researched， and their symptoms， tongues and pulses were recorded. Then path analysis way was used to analyze these patients’ TCM syndromes. Results Marrow deficiency was induced by phlegm stasis and blood stasis; qi deficiency was induced by marrow deficiency， phlegm stasis and blood stasis; phlegm stasis was induced by qi deficiency， blood stasis and qi stasis; blood stasis was induced by qi deficiency， phlegm stasis and qi stasis; qi stasis was induced by phlegm stasis and blood stasis. Conclusions In CA TCM syndromes， deficiency and hurt are two important factors. These two factors could influence each other， and show different syndromes. And the way of path analysis could help analyze the CA patients’ TCM syndromes.

【Key words】 Carotid arteriosclerosis; Path analysis; TCM syndrome

目前认为颈动脉硬化的发生是由于致伤因素和血管反应之间复杂的相互作用的结果。颅外颈动脉作为脑血管的上游血管，通过血栓栓塞或血流动力学末梢低灌注导致缺血缺氧从而诱发急性脑血管病，是引起脑梗死的重要危险因素〔1〕。由于颈动脉位置表浅，而彩色多普勒超声作为一种无创检查手段，能准确的诊断颈动脉硬化斑块的形成以及颈动脉的情况，因此为深入探讨颈动脉粥样硬化中医证候规律，本研究应用路径分析的方法，对经超声诊断为颈动脉硬化患者的中医证候之间相互转化的规律进行初步定量分析，为指导临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2005年9月至2007年10月在首都医科大学宣武医院收集397例颈动脉粥样硬化患者。其中，男211例，年龄48～79〔平均(60.70±11.34)〕岁;女186例，年龄45～77〔平均(62.04±10.28)〕岁。患者有头晕、失眠、记忆力下降症状及周围血管硬化体征。吸烟82例，原发性高血压59例，2型糖尿病74例，心电图提示陈旧性心肌梗死33例，心律失常5例。全部患者近2 w均无感染性疾病，不伴免疫性疾病或恶性肿瘤，无严重的心、肝、肾疾病，CT 或MRI检查除外无症状性脑梗死，不伴短暂性脑缺血发作(TIA)。

1.2 诊断标准 飞利浦IU22型彩色多普勒对颈内外动脉分叉处及其上、下1.0～1.5 cm的范围内进行检测。将颈动脉内膜中层厚度(IMT)的检测结果作为颈动脉粥样硬化的判定标准。以1.0 mm≤IMT<1.5 mm为颈动脉硬化病变期;IMT≥1.5 mm，且增厚的内膜向血管腔内凸出确定为有斑块形成〔2〕。

1.3 调查方法 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》〔2〕、《中医临床诊疗术语——证候部分》〔3〕和高等医药院校《中医诊断学》〔4〕第5版相关内容及本文前期研究结果〔5〕，制定中医四诊调查表，由2位副主任医师职称以上的医师根据诊断标准分别对患者的中医辨证进行独立诊断，将颈动脉粥样硬化分别辨证为精髓亏虚证、痰浊内阻证、血瘀证、气滞证和气虚证。剔除兼夹证和辨证不统一的情况。调查完毕后，数据纳入在线调查数据库。

1.4 统计学分析 使用SAS8.0软件进行路径分析。

2 结 果

根据中医病机理论，进行充足模式路径分析，说明各变量间可能的因果关系，再用求线性回归系数的方法求出路径系数，画出限制模式路径图。从分析结果中可以发现：①精髓亏虚证的发生受到痰浊内阻证和血瘀证的显著影响;②气虚证的发生受到精髓亏虚证、痰浊内阻证和血瘀证的显著影响;③痰浊内阻证的发生受到气虚证、血瘀证和气滞证的显著影响;④血瘀证的发生受到气虚证、痰浊内阻证和气滞证的显著影响;⑤气滞证的发生受到痰浊内阻证和血瘀证的显著影响。见表1，图1。表1 颈动脉硬化中医病机限制模式下的路径分析

3 讨 论

颈动脉粥样硬化是全身性动脉硬化的一部分，颈动脉因广泛硬化、斑块形成、管腔狭窄及阻塞而使脑血流量减少，在临床上出现头痛、头昏、头晕、行走不稳等症状，并导致梗死等多种疾病的发生〔6〕。作为老年性疾病，患者的年龄、性别以及基础疾病是发生颈动脉粥样硬化的重要危险因素〔7〕。目前认为颈动脉粥样硬化的发生是由于致伤因素和血管反应之间复杂的相互作用的结果〔8〕。中医经典文献中虽无颈动脉粥样硬化的病名，但根据临证表现，多以眩晕、头痛、失眠健忘、肢体麻木、活动无力、言语不清、思维迟钝等特征及其发展演变规律，将其归属于“眩晕”、“头痛”、“不寐”、“健忘”、“虚损”、“中风”、“痴呆”等范畴，与“痰”、“瘀”等因素有密切关系〔9，10〕。

路径分析作为一种探索性的分析方法，对理论上有可能的因果关系进行探索。在路径图中，用节点代表变量，用箭头表示变量之间的相互影响，即因果关系，通过路径系数的大小，判断变量影响力的大小。这种定量计算的结果大大缩小了以往全凭主观推理判断所造成的误差，使中医证候转化规律的分析更具客观性，并在一定程度上克服中医学本身在形成与发展过程中具有的规范性较差等弱点，从而提高对颈动脉粥样硬化中医证候转化规律判断的规范性和准确性。

在颈动脉粥样硬化中医证候转化关系中，痰浊内阻证和瘀血证占有最重要的地位，这两型证候分别对其他证候的发生形成影响，并且二者之间也发生了影响与转换。这说明颈动脉粥样硬化发病过程中，痰瘀两者密切相关：痰浊内生，阻滞脉道，而致血液凝滞，留为瘀血，发为血瘀证，如《金匮要略》云：“血不利则为水”;或瘀血停留，闭阻气道，气不化水，变生痰浊，如《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成巢囊”。痰乃津液之变，瘀为血液凝滞，由于津血同源，因此痰瘀相互渗透，相互转化。而且，痰瘀的这种同源关系也决定了痰浊、瘀血不仅可以单独致病，还可因痰致瘀，因瘀致痰，二者相互衍生，终致痰瘀互结。总体看来，痰浊与瘀血在颈动脉粥样硬化发病过程中，既是病理产物，又是致病因素，是阴精为病的两个不同方面的表现形式，因此有分有合，属于同源异物。

另外，在颈动脉粥样硬化中，精髓亏虚与气虚证可以受到多种因素的影响而发生，两种证候对其他证候的出现也构成了一定的影响。主要是因为颈动脉粥样硬化中“虚”有其生理致虚和病理致虚的生理病理基础，生理致虚多与人体衰老有关。颈动脉粥样硬化患者多以中老年人为主，随着人体衰老肾虚五脏必虚，而五脏之虚又“穷必极肾”，影响肾之精气，肾精不足，精不化气，元气不足，五脏之气化乏源。气虚无力行血而致血瘀;气不化津，则为痰浊;痰瘀闭阻气道，则成气滞。肾能藏精生髓，髓通于脑，年老肾亏，精髓渐空，则脑海失充。精不化气，则肝气失用，失其疏泄推动之职，而致气虚血瘀。另外，由于生理功能上的相互联系，气虚、精髓亏虚、痰浊内阻、瘀血停留与气滞之间在颈动脉粥样硬化发病过程中可以相互关联转化，所谓“至虚之处，便是留邪之地”。同时，痰阻、血瘀、气滞等因素相互影响，长期侵袭，损害脑络，久病入络，耗气伤精，则可导致气虚与精髓亏虚的出现。

在颈动脉粥样硬化的硬化发病过程中，实际包含了“虚”与“损”两方面的因素，而这两者之间又可以相互影响与转化，因此，脑络瘀阻，因衰致损，因损致虚，虚损并见，虚实夹杂是颈动脉粥样硬化的病机关键。颈动脉粥样硬化的治疗则应在目前重点使用活血药物治疗的基础上〔11，12〕，针对虚损并存的病机特点，合理进行“补虚”和“祛损”治疗。