儿科临床实习中护士遇到的伦理问题及解决办法

作者：张瑞莹 刘鸿慧 唐晓磊

【摘要】 如何运用护理伦理学知识正确处理好与患儿及家长的关系，顺利实施护理工作，对圆满完成实习任务起着重要的作用。笔者从分析实习护士在儿科临床实习中引发的伦理问题，提出了加强伦理教育，树立崇高职业道德；严格遵循伦理原则，改善护患关系，提高实践技能，化解伦理纠纷的办法，这些办法旨在实践中时刻把患儿的利益摆在首位，充分体现以人为本的精神。随着社会文明程度的提高，护患伦理冲突必将会越来越少，以至得到彻底解决。

【关键词】 临床护理研究； 临床实习； 儿科护理学； 儿童心理学； 护理

临床实习教学是培养临床合格护士的重要医学教育过程，是护理理论在实践中运用的实践性教学环节。其中，儿科临床实习对护生而言是比较困难的一关。儿科俗称“哑科”，服务对象是未成年儿童，大多数不能自述病史或表达不准确，这就给护理人员了解病情带来很大困难，同时小儿身体尚未发育成熟，对护理操作的耐受力差，就更增加了护理难度。在实习中，面对这一特殊群体，面对自我保护意识和法制观念不断提高的家长，护生遇到了前所未有的冲击与困惑。如何运用护理伦理学知识正确处理好与患儿及家长的关系，顺利实施护理工作，对圆满完成实习任务起着重要的作用。

1 临床实习中引发伦理纠纷的原因分析

随着现代医学模式的转换，以疾病为中心的医患关系模式已转变为以患者为中心的医患关系模式。在就医过程中患者有自主选择医疗服务的权利，尤其是儿科患者年龄小、技术操作难度高，家长希望获得最好的护理服务，维护自身治疗过程中应该享有的各种权利，常常会拒绝实习护士为其提供护理服务而引发矛盾冲突。由此涉及的伦理问题表现如下：

1.1 忽视患儿的自主权力 在儿科，儿童通常被认为是孩子，孩子是应该听大人的，更不容说是事关生命的大事。由于护理工作中常常忽略患儿的自主决定权，患儿家长对医疗服务要求高维权意识强，另外实习护士的增多和护患关系的日趋紧张，从而引起护患冲突。

1.2 忽视患儿的知情同意权 由于儿科工作对象中的大多数患儿，他们还处于父母的合法监护下，因此在医疗行为的选择过程中，父母和孩子经常会发生冲突。为了减少这种冲突，家长常常会替患儿做出决定，不告诉孩子即将进行的治疗、护理操作方式，所以我们常常遇到因不知自己将面临的是什么样的处置而恐惧不安的患儿。他们表现出对医务人员的恐惧，甚至害怕所有穿白大衣的人。

1.3 缺乏对患儿的尊重 由于家长和医护人员的惯性思维，认为孩子还不懂得害羞，因此常常在众目睽睽之下询问病史、进行体格检查以及开展导尿等诊疗工作，没有尊重患儿的隐私权。另外，在临床护理工作中如静脉穿刺等一些创伤性较小的操作常常是没有提前告知患儿就开始进行，对少数不合作的患儿，则是采取家长协助强迫执行，没有尊重患儿的知情同意权和自主权。

2 临床实习中伦理矛盾的解决办法

2.1 加强伦理教育，树立崇高职业道德 德是立业之本，无德业必衰。缺少医德支撑的实习护士，必将事业失败，被社会所遗弃。因此，儿科护理临床实习教学既要提高护生的专科护理能力，更要着力于对职业道德的培养，来满足社会对护理人才知识结构和综合素质提出的更高要求。在对护生的整个教育过程中，护理专业始终弘扬一种精神：护理工作的本质就在于奉献，选择了护理工作就选择了奉献。将护理职业道德教育贯穿于显性课程和隐形课程的教学，并使其内化为护生的一种素养，使护生具有高度的责任感、严谨的工作态度和慎独精神，遇事沉着冷静，有敏锐的观察力，有应变能力，能防止突然事故发生。

2.2 严格遵循伦理原则，改善护患关系 实习护士在儿科临床实习中，首先要尊重患儿的合法权益，自觉保护患儿的隐私权不受侵害，只有真正做到了尊重患儿的各种权利，遵循伦理原则，维护患儿的切身利益，才能改善护患关系，才能得到患儿以及家长的理解和支持，避免发生护患纠纷。《护理伦理学》课程教学中对护生未来可能面临的伦理问题提供了理论支持和具体方法：

2.2.1 不伤害及有利原则 同成人科室一样，儿科护理工作中也应遵循“救死扶伤，防病治病”的有利原则，努力使患儿受益，关心患儿的主客观利益，对患儿及其家长履行仁慈、有利的道德行为［1］。通过具体解释各项操作的必要性，体现“以病人的利益为中心”的原则。在面临“选择受益最大、伤害最小”的治疗方法时，首先考虑的是抢救生命，其次才是减轻痛苦，避免并发症发生。

2.2.2 自主原则 自主原则由比切姆和查尔维斯于1979年首先提出［2］，其核心是在诊疗过程中，由患者自己做主、理性地选择诊治方案的自主权。患儿具有自主选择权，患儿家长有决定权，当患儿表示反对时，实习护士反复耐心地与其沟通。而在沟通无效、必须强制执行时，护士有责任与义务向患儿解释这样做的必要性，并表示歉意，从而避免强制性执行操作在患儿心理上留下阴影。在紧急情况下，也要告知家属拒绝操作可能对生命和健康产生的危害，征得患儿及其家长的同意后方可进行护理处置。

2.2.3 知情同意原则 知情同意原则是自主原则在医疗实践中的具体体现。其核心是指临床上具备独立判断能力的患者，在非强制状态下，充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医务工作者制订的诊疗计划自行决定取舍［3］。知情同意原则强调诊疗工作以患者为中心，更多地关注对患者人格尊严或个性化权利的尊重。患儿虽然需要父母的监护，但是他们已经有了独立决定事情的需要，因此在各项操作前需要得到患儿及家长的同意。

2.2.4 尊重原则 对患儿的尊重主要表现在保密和保护患儿的隐私以及尊重患儿的知情同意和自主权问题上。保密和保护患儿的隐私是尊重原则的最直接的表现。儿童从幼儿期开始已经对暴露身体有了害羞感，学龄前期已经有了自己的秘密，因此在儿科护理工作中，要关注儿童的隐私保护。实习护士首先从自身做起，树立自觉维护患儿隐私的意识，在操作中注意避免暴露与操作无关的部位，并使患儿乐于配合，必要时在病床周围拉上围帘，使其成为独立的单元，让其家长陪同，使患儿产生安全感。

2.3 勤于学习技艺，提高实践技能 艺是立业之命脉，艺不精业必绝。实习护士必须树立起崇尚医德，勤于学习技艺的精神。由于儿科护理工作的复杂性，要求儿科护士技术娴熟，操作准确，为患儿提供全面照顾和支持，使患儿尽快康复。实践经验不足、操作技术缺陷的问题对护生来说在所难免。这就要求护生入科前对儿科实习过程有一个基本的了解与准备，对专科操作技能如头皮针注射反复练习，达到熟练掌握的程度；入科后则要谦虚谨慎，珍惜动手机会，最终达到“一针见血”的功力，得到家属及患儿的认可和信任。一个努力钻研、工作认真负责的护生会使患者家属及患儿乐于奉献，推动临床护理教学工作的进步和发展。

儿科临床实习护士与患儿及家长之间的伦理冲突，是涉及多方面的复杂问题，还需要从各领域加以研究和探讨。在相当长的时间里，这些问题可能还将继续限制实习工作的开展，这就要求在实践中时刻把患儿的利益摆在首位，充分体现以人为本的精神。随着社会文明程度的提高，护患伦理冲突会越来越少，以至得到彻底解决。

【参考文献】 ［1］ 刘菡，何伦，孙强.美容外科的安全性问题与伦理原则［J］.医学与哲学，2004，25(7)：l820. ［2］ Anderson RE.Billions for defense：The pervasive nature of defensive medicine［J］.Arch Intern Med，1999，159(20)：23992402. ［3］ 张涛，唐宁.护理伦理学［M］.南京：东南大学出版社，2006：51.