从中医整体观念出发研讨合并缺血的糖尿病足趾坏疽手术方式

【关键词】 糖尿病足趾坏疽经趾骨截趾术蹠趾关节离断术手术方式

笔者通过回顾性分析合并缺血的糖尿病足趾坏疽68例患者手术后不同时间点的疮面愈合率、疮面不良进展、重复清疮、重要脏器并发症发生率情况，比较两种具有代表性的常用手术方式(一期缝合创面的蹠趾关节离断术与开放创面的经趾骨截趾术)，探讨合并缺血的糖尿病足趾坏疽的合理手术方式。

1 临床资料

1.1 病例选择

病例来源于2004年6月－2006年6月间本院外科住院患者，年龄跨度在56～83岁，平均(65.79±5.83)岁。入组标准符合WHO糖尿病诊断标准、《中国糖尿病防治指南》糖尿病诊断标准；糖尿病足诊断参照中华医学会糖尿病学会《糖尿病足检查方法及诊断标准》；Wagner分级均为Ⅳ级；具备典型的下肢缺血症状，彩色多普勒证实下肢血管存在闭塞性病变或下肢节段测压踝/肱比值ABI<0.9。

1.2 分组情况

入选病例以不同的手术方式分为2组：一期缝合创面的蹠趾关节离断术(A组)32例；开放创面的经趾骨截趾术(B组)36例。2组患者在性别、年龄、重要脏器疾患史方面无差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。表1 2组患者性别、年龄、重要脏器疾患史等基本情况比较(略)

1.3 排除标准

不合并缺血的单纯糖尿病足；手术前即出现重要脏器并发症(心、脑、肾)；特殊感染者(铜绿假单胞菌感染)；Wagner分级Ⅳ级以外的病例。

2 方法

2组病患非手术治疗原则相同，入院后的抗炎、抗凝、改善循环及降糖和营养支持等治疗方案相同。

2.1 手术方式

①蹠趾关节离断术：趾根基底部做梭形皮肤切口，呈球拍状Ⅴ形解剖[1]，离断蹠趾关节，切除蹠趾关节软骨及部分蹠骨头，一期缝合创面，2周拆线。②经趾骨截趾术：沿坏死与健康皮肤界限做环形皮肤切口[2]，略低于皮肤切缘截断趾骨，保留部分趾骨及蹠趾关节，开放创面，常规换药。

2.2 手术条件

病变足趾肿胀消退，进入干性坏疽状态，白细胞、C反应蛋白恢复正常，血糖、血压控制平稳[3]。

2.3 观察指标

2组患者不同观察点的疮面愈合率(术后15、30、90 d)；2组患者的疮面不良进展发生率(术后疮周皮缘或深部组织坏死、疮周组织感染蔓延)；2组患者的重复清疮率(术后再次实施清疮术)；2组患者重要脏器并发症发生率(术后的心功能不全、心肌梗死、脑血管意外、肺炎、肾功能不全等并发症)。2组患者观察时间终点均为术后90 d。

2.4 统计学方法

组间差异计数资料采用χ2检验、计量资料t检验，P<0.05为有统计学意义。

3 结果

(见表2、表3)表2 2组患者术后各时间点的疮面愈合率比较[例(略)] 表3 2组患者疮面不良进展发生率、重复清疮率、重要脏器并发症发生率比较[例(略)]

表2显示，术后15 d，蹠趾关节离断术愈合率占优，有显著性差异P<0.05。术后30 d，蹠趾关节离断术愈合率占优，无显著性差异P>0.05。术后90 d，经趾骨截趾术愈合率占优，无显著性差异P>0.05。 表3显示，至观察终点术后90 d时，经趾骨截趾术在疮面不良进展发生率、重复清疮率、重要脏器并发症发生率方面较蹠趾关节离断术为优，有显著性差异(P<0.05)。

4 讨论

合并缺血的糖尿病足趾坏疽是糖尿病足常见的类型之一，临床需要进行截趾手术，以获得患足病灶的愈合。手术截趾的方式多取决于医生的习惯、学术观点和临床经验等不确定因 素。笔者根据本院临床情况，对两种常用的具有代表性的手术方式进行了比较。结果显示，蹠趾关节离断术在术后早期实现了部分病例的一期愈合，未能一期愈合的病例均发生了疮面的不良进展，转为开放换药，多需要二次清疮；经趾骨截趾术早期愈合病例少，但随时间推延，愈合病例逐渐增多，术后3个月时总体愈合率与蹠趾关节离断术相当。蹠趾关节离断术要求解离蹠趾关节、完整切除趾骨，切除蹠骨关节软骨及部分蹠骨头，一期缝合创面，其设计思路在于：完整祛除病变组织，消除残留趾骨和关节软骨对愈合的不利影响，减少术后蹠骨头的压迫，更快的消灭疮面。但值得商榷的是：①一期缝合创面的蹠趾关节离断术带来了更大的损伤面积，增加了组织修复的成本，可能诱发凝血机能的启动和血管收缩等病理反应，使本已处于缺血状态的组织，面临坏死和感染等不良进展的风险；②开放创面的经趾骨截趾术虽失去了一期愈合的机会，但有效降低了组织损伤和对生理的打击，疮面不良进展、重复清疮、重要脏器并发症均较少发生，待疮面组织新生顺利时，可尝试二期缝合或蝶形胶布拉闭疮面，似更为稳妥；③经趾骨截趾术保留的趾骨残端多能安全的被肉芽组织包埋，或在换药过程中逐步解体而被摘除，可获得平稳的愈合，如足部X光片未证实趾骨破坏，可无须从蹠趾关节离断；④面对老年病患逐渐衰退的行走能力和意愿，为减轻蹠骨头压迫行蹠骨头切除的必要性应做重新评估；⑤一旦发生截趾残端的不良进展，医患双方都会产生较强的挫折感，医疗费用的增加、住院日的延长，老年病患容易发生重要脏器并发症，积极治疗的决心常被动摇，临床诊疗趋于复杂和被动的局面。

笔者认为，对于合并缺血的糖尿病足趾坏疽，人体的修复能力有限是需要关注的病理。从中医的整体观念、虚实关系出发，本病的治疗正是权衡局部与全身病损关系、合理处理医学干预程度和人体修复能力之间关系的过程。不同的手术方式有各自的适应症范围，恰当的选择反映了医学对某一疾病生理理解的深化。我们基于本院临床经验，从中医辨证思维的角度出发，结合实际病例的统计分析，提出对合并缺血的糖尿病足足趾坏疽手术方式的商榷，并对本病作出了诊疗观念上的调整：不再把迅速获得疮面愈合作为治疗的优先目标，疮面愈合的速度不作为评估疗效的绝对标准，提倡在尽力确保高龄病患病理逆转和生理平稳的前提下，促成局部病变的改善；这是老年外科诊疗思路上的特殊性，希望我们初步的工作能得到同道的共鸣和指正。

【参考文献】 [1] D.C.萨比斯顿.克氏外科学[M].北京：人民卫生出版社，1983.第44章Ⅷ：252. [2] 彭 鹰.不同清疮方法对糖尿病足的疗效观察[J].广西医学，1998， 20(5)：913－915. [3] 范冠杰，吕仁和.分期辨治糖尿病足的临床研究[J].北京中医药大学学报，2000，23(1)：62－64.