老年人胆石病并存糖尿病患者的围手术期处理

【摘要】 目的 探讨糖尿病对高龄胆石病患者的影响及围手术期的血糖控制。方法 回顾分析23例60岁以上胆石病伴糖尿病患者的临床特点及围手术期血糖管理对胆石病预后的影响。结果 高龄胆石病患者并存糖尿病多为隐匿性，易漏诊，该类病人多以急诊发病手术(15/23)；病情进展快，多坏疽、穿孔、合并胆管炎(9/23)；进行围手术期血糖管理后，可减少并发症的发生。结论 高龄胆石病病人术前一定要进行血糖检查，适宜的术前准备和围手术期血糖管理及术后加强生命器官功能的监测与支持，是降低并发症和病死率的关键。

【关键词】 老年人；胆结石；糖尿病；手术期间

胆石病伴糖尿病的发病率随社会的老年化而明显增长，糖尿病患者不但易患胆石病，且涉及多器官、多部位异常。对高龄手术病人的围手术期更具有潜在危险，术后并发症和病死率也较非糖尿病患者高［1］。笔者将我院2005年1月～2007年12月23例老年人胆石病合并糖尿病患者行胆囊切除或胆总管探查术的情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例胆石病患者经术前检查合并不同程度的糖尿病，其中男18例，女5例；年龄63～87岁，平均75岁。空腹血糖≥7.0mmol/L 9例，≥8.3mmol/L 8例，≥13.9mmol/L 6例。有糖尿病史13例，患病时间1～6年不等。急性胆囊炎胆囊结石15例，慢性胆囊炎胆囊结石8例。本组所有患者均施行了胆囊切除，其中4例施行了胆总管切开取石，“T” 管引流术。

1.2 方法

1.2.1 术前检查和处理 由于大多数老年人糖尿病隐匿、缺乏典型糖尿病症状，术前易被忽视。23例中仅13例有明确糖尿病史，所以详细询问病史显得尤为重要，包括生活习惯、既往老年慢性病史，常规检查血糖，对于血糖高于正常但达不到糖尿病诊断标准的患者，应做糖耐量试验，并进行全面的体格检查，对患者的全身情况及手术耐受性作出正确评估，选择合适的手术时机及麻醉方式。手术和麻醉都能刺激机体肾上腺和糖皮质类固醇增多，使血糖升高。对于目前既往有糖尿病的病人，如病情稳定，可维持原糖尿病治疗方案，手术前2～3天将降糖药改为普通胰岛素，控制血糖和尿糖的理想水平(血糖低于11.2mmol/L)，当血糖高于11.2mmol/L可能影响术后切口的愈合，血糖高于13.3mmol/L时，术后并发症和病死率明显增高［2］。急诊手术应力争控制血糖<11.2mmol/L，当血糖在11.2～13.8mmol/L时，常规应用生理盐水500ml加普通胰岛素(RI)12u，每1～2h测定血糖，当伴酮症酸中毒时禁忌手术，加大RI单位时间内入量，快速扩容并监测中心静脉压、适量补钾、纠正水电解质紊乱。

1.2.2 术中处理 手术期间无酮症糖尿病者将普通胰岛素和葡萄糖液分别静脉滴注。术前、麻醉期、术中、术后均连续滴注，保持每小时静脉滴注胰岛素1～2u，葡萄糖5～7g，术中应监测血糖，以便在术中及时调整胰岛素的用量和速度，使血糖水平低于11.2mmol/L。另外糖尿病病人有神经病变者，在麻醉期间易发生严重的低血压。在手术、麻醉时应严密观察血压的变化，以预防严重低血压的发生［3］。

1.2.3 术后处理 术后尽量鼓励患者自行饮食，减少静脉用药。恢复正常饮食时普通胰岛素可改用长效胰岛素或二者混合使用。对1型糖尿病选择性胆囊切除术者，术后普通胰岛素单独静滴，以0.9%NaCl 500ml加胰岛素50u静注。对1型糖尿病急诊行胆道手术者，术后即刻继续糖尿病酮症酸中毒的常规治疗。当血糖稳定在13.9mmol/L时，用普通胰岛素肌注或皮下注射。适当应用抗生素治疗不同程度的体内感染，选用各种扩容、抗凝、改善微循环药物、氧气吸入、保证营养、维持水电解质平衡等以防止术后并发症的出现。昏迷患者有胃潴留、呕吐或腹泻等应插胃管持续减压以防误吸。

2 结果 本组病例因为实行了围手术期血糖管理，并加强术中及术后的管理，使糖尿病代谢紊乱得以纠正，使手术得以成功。仅有1例因急性化脓性胆管炎死亡（4.35%），手术切口甲级愈合17例(73.91%)，乙级愈合5例(21.74%)，其中切口感染1例(4.35%)。

3 讨论 高龄胆石病与糖尿病病人特点：胆石病病程长、反复发作、机体及组织适应性低下、自身敏感性迟钝，胆石病症状常被掩盖，一旦发病，病情重预后差［4］。本组急诊病例多(15/23)，病情进展快、病程凶险(坏疽3例、穿孔1例、胆内瘘1例、合并胆管炎4例，共9例，占39.13％)，15例急诊手术中有2例无典型右上腹疼痛而仅以发热为重要表现，其中1例化脓性胆管炎体温高达40.2℃ 。且伴发病多见，尤以心肺疾病为甚(5/23)。一些病人入院时其伴发病已被确诊，而大部分病人入院时，除外科原发病外，处于多器官“亚健康”状态，当病情加重或手术后出现相应伴发病表现，给治疗带来一定困难，尤其对高龄病人更应警惕“亚健康”状态的潜在危险。 糖尿病合并胆石病比较多见，据报道非糖尿病尸解29 779例，其中胆石症、胆囊炎占11.2%，而糖尿病尸解中胆石症、胆囊炎占30.2%，发病率明显增高，其原因为糖尿病患者易分泌胆固醇过多和过饱的胆汁；胆囊扩张，胆囊收缩功能不良，排空明显障碍，影响了胆汁排泄，使胆汁郁积，加重结石形成；肥胖人大多不喜欢运动，横膈运动受限，妨碍胆汁流出，引起胆盐和胆酸的重吸收，使胆汁中氢离子浓度增加，使胆固醇和胆色素沉淀，加重结石形成，血糖控制不良的患者在此基础上易并发胆囊炎。糖尿病并发胆石症、胆囊炎急诊手术病死率高，约为22%。高龄糖尿病人对手术耐受性差，机体抵抗力低下，引起代谢紊乱的概率增加，手术的风险性也相应增加。应激状态下胰岛素抵抗使胆囊炎及糖尿病互为因果而进一步加重病情，原先有糖尿病者，更促使糖尿病病情加重恶化。本组病例提示了对胆石病病人应勿忘检查血糖，追溯既往史，切忌漏诊糖尿病，对糖尿病患者进行围手术期血糖管理，有利于防止糖尿病恶化、术后合并症的发生，降低病死率。