糖尿病腹部手术患者两种麻醉方法比较

【摘要】 目的 比较全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者围术期循环参数及血糖的影响。方法 随机数字表法将糖尿病行腹部手术的患者80例分为A、B两组各40例。A组采用全麻，B组采用全麻复合硬膜外麻醉。记录麻醉前，手术开始和手术结束时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR);于术前30min、术中0、30、60min测血糖(PG)。数据统计分析采用分组t检验和重复测量设计方差分析。结果 (1) A组手术开始和手术结束时的SBP、DBP和HR高于B组，P<0.05;PG水平在不同时间点上存在差异，(F=220.752，P<0.000);A组PG水平升高更明显，B组相对平稳，(F=12.566，P=0.001);两组PG变化趋势不平行，(F=38.254，P<0.000)。结论 全麻复合硬膜外麻醉方案可保证糖尿病腹部手术患者循环参数和血糖水平的相对平稳。

【关键词】 糖尿病;手术治疗;全麻复合硬膜外麻醉;全麻;血糖

外科手术病人中约2%合并有糖尿病(DM)[1]。由于麻醉和手术可加重病情，而导致较多的并发症，其围手术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍[2]。因此，探讨更为合理的麻醉方案尤显重要。有报道全麻复合硬膜外麻醉较单纯全麻更有利于围手术期血流动力学指标和血糖的稳定。本研究采用前瞻性研究设计，比较这两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者的麻醉效果及对血糖的影响，以期寻找更符合糖尿病患者病理生理的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文80例为2008年5月～2010年2月在我院普外科行上腹部手术治疗的2型糖尿病(T2DM)患者，糖尿病诊断标准参考1999年WHO标准[3]，排除手术在1h之内完成者。随机数字表法分为A组和B组各40例。两组一般资料无统计学差异，见表1。两组术前均用胰岛素皮下注射控制目标血糖(PG)值<7.0mmol/L，纠正水、电解质紊乱等常规处理。表1 两组一般资料描述

1.2 麻醉方法 麻醉前30min，苯巴比妥钠0.1，阿托品0.5mg，肌注。芬太尼5～8ug/kg，万可松0.08mg/kg，司可林2mg/kg快速诱导后，气管插管，接麻醉机控制呼吸，吸入氧浓度为98%，使呼气未CO2分压35～45mmHg，维持呼吸、循环参数稳定。A组吸入1.5～2.0 MAC的异氟醚，维持采用1%普鲁卡因加0.1%司可林混合液静脉滴注。B组于麻醉诱导前行T7～T9椎间隙硬外穿刺，用1～1.5%利多卡5ml作为试验量，待5 min确认安全后，再用1～1.5%利多卡因10～15ml分次注入，麻醉平面满意后开始手术，术中依需要追加麻药，同时吸入0.5～1.0 MAC的异氟醚。两组术中均以乳酸林格氏液维持，禁用含糖液体。

1.3 观察指标 (1)循环参数：分别记录麻醉前、手术开始和手术结束时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。(2)PG 于术前30min、术中0、30、60min采集指尖血标本，快速测血糖。

1.4 统计学处理 SBP、DBP和HR术前、术后的比较采用配对t检验，术前、术后两组SBP、DBP和HR差异比较采用两个独立样本t检验。两组PG水平比较采用等距重复测量资料方差分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组循环参数变化比较 两组手术开始和手术结束SBP、DBP、HR值与麻醉前比较差异具有统计学意义(P<0.01)，A组手术开始和手术结束时的指标值高于B组(P<0.05)，A组指标波动大于B组，见表2。表 2 两组SBP、DBP、HR变化比较

2.2 两组PG变化情况比较 两组PG水平均随手术时间延长逐渐升高(F=220.752，P=0.000);但A组PG升高明显，B组相对平稳，组间比较差异显著(F=12.566，P=0.001);两组PG变化趋势不平行(F=38.254，P=0.000)。见表3、图1。表 3 两组PG(mmol/L)动态变化描述

3 讨 论

糖尿病并发症几乎可累及心血管、肾、神经系统等全身器官和组织，糖尿病患者对手术创伤和耐受性低，危险性增加，易引起高血糖反应，中、小型手术可使血糖平均升高1.12mmol/L左右，大型手术可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75mmol/L[4]。麻醉与手术创伤使糖尿病手术患者血糖升高的原因涉及到多个方面，如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质醇及生长激素分泌增高使糖异生和糖原分解加强，而胰岛素分泌抑制导致葡萄糖摄取和利用减少，从而使血糖升高[5]，甚或高渗性昏迷或酮症酸中毒昏迷，部分患者还可产生心血管意外，循环衰竭而死亡。所以，糖尿病手术患者对麻醉要求较高。

对于糖尿病行腹部手术的患者，应该选择使机体的应激状态降到最低的麻醉方法，以保证围手术期的血流动力学及血糖的稳定。全麻只抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑到大脑皮层的投射系统，但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢的传导，从而使交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加[6]，组织胰岛素抵抗加重。而全麻复合硬外麻醉可以阻滞手术刺激信号的传入，降低了交感-肾上腺髓质系统的应激反应，使儿茶酚胺、胰高血糖素、生长素等多种升高血糖的生物活性物质减少，血糖代谢稳定。章小山等[7-8]研究表明：糖尿病患者在行上腹部手术或胸部手术采用硬麻，麻醉前后HR、MAP、脉搏、SPO2变化无显著差异(P>0.05)，且对糖代谢影响较小。本研究结果显示：采用全麻的A组不但血流动力学参数波动较大，而且血糖升高明显。而行全麻复合硬外麻醉的B组，血流参数平稳，血糖变化不大。再次佐证了糖尿病患者选择硬麻的优势和普适性。鉴于每个患者完成手术的时间极不统一，从1h至数小时不等，本研究仅观察了术前30min、术中0、30、60min的血糖水平变化，后续的血糖情况变化因资料缺少较多，未纳入分析，这是本研究的不足之处。

鉴于糖尿病腹部手术患者围术期不安全因素多，麻醉风险大，麻醉过程中应特别注意以下方面：(1)避免应用交感神经兴奋药及苏醒时间较长的全麻方法。(2)在无禁忌症的情况下，应优先考虑连续硬麻方案。(3)术中加强检测和麻醉管理 麻醉中常规检测血压、心电图，观察呼吸情况及时了解循环动力学和呼吸变化，术中及时监测尿量以了解肾功能状态和循环血量。(4)及时处理高血糖 若术中监测到血糖>11.1mmol/L时，加用胰岛素持续输注，并根据年龄、手术情况、血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在11.1 mmol/L以下，避免加重已存在的代谢紊乱[9]。(5)正确选用药物 如硫喷妥钠、丙泊酚诱导能减少交感神经活动、安氟醚、异氟醚吸入对血糖影响小，而氯胺酮、乙醚、吗啡对血糖影响最大，应慎用或禁用。

总之，糖尿病病人在麻醉方面存在很多不利因素，应该慎重使用麻醉剂、选择合理麻醉技术，同时加强麻醉监测和管理。全麻复合硬膜外麻醉能更有效地降低机体的应激反应，使糖尿病行腹部手术的患者围手术期血流动力学及血糖保持稳定状态，可作为此类患者的较好麻醉方案。