糖尿病对创伤性骨折手术影响的分析

【摘要】 目的 探讨糖尿病患者创伤性骨折后高血糖的特点以及对创伤性骨折围手术期的影响。方法 分析68例糖尿病伴骨折患者（糖尿病组）手术前后血糖水平与胰岛素用量、术后并发症、抗生素使用时间、住院时间以及住院费用的关系，并设75例同期骨折正常血糖住院患者为对照组。结果 糖尿病组手术后胰岛素用量比术前明显减少，住院天数、抗生素使用时间及住院费用均明显高于对照组（P均<0.01）。经严格控制血糖后，术后并发症则明显减少，与对照组比较差异无显著性（P>0.05）。结论 严格监测和控制血糖，合理治疗伴随疾病，是降低创伤性高血糖术后并发症发生率和确保手术成功的重要环节。

【关键词】 糖尿病 创伤和损伤 骨折 外科手术 血糖控制

糖尿病是骨科手术时常见的并存疾病之一，随着人民生活水平的不断提高，饮食结构、生活习惯的改变，糖尿病的发生率逐年上升，其并发症对患者的健康和生命造成严重威胁，甚至导致残废和死亡，给社会造成巨大的资金和资源上的浪费，生活性和创伤性骨折后高血糖的问题也越来越普遍，已成为影响骨折手术效果及伤口愈合的突出问题。2001年1月～2009年1月我院共收治糖尿病伴骨折患者68例，为预防患者手术前后并发症的发生，帮助患者安全度过围手术期，本研究旨在分析创伤性骨折后高血糖对围手术期的影响。现将结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例中，男24例，女44例，年龄最大78岁，最小46岁，中位年龄65岁。其中既往有糖尿病病史47例，占69.12%，新诊断糖尿病21例，占30.88%，均为2型糖尿病，糖尿病组诊断符合1999年WHO诊断标准。其中骨折部位上肢15例，下肢40例，复合伤13例。设75例同期正常血糖骨折患者为对照组，男30例，女45例，年龄最大82岁，最小44岁，中位年龄63岁。其中骨折部位上肢13例，下肢45例，复合伤17例。两组患者年龄、性别、骨折部位比较差异无显著性，具有可比性。

1.2 血糖控制方法

1.2.1 饮食控制

糖尿病配餐：对上肢骨折患者每日总热量为标准体重乘以30kcal，鼓励病人适当活动；下肢及复合骨折患者每日总热量为标准体重乘以25kcal。

1.2.2 药物控制

当7.8mmol/L≥FBG≥6.2mmol/L、PBG≥11.1mmol/L予口服拜糖平治疗；当FBG≥7.8mmol/L、PBG >11.1mmol/L予胰岛素治疗，用量按0.3～0.5u/(kg·d)，皮下注射4次。

1.2.3 血糖控制标准

当空腹血糖在5.5～8.0mmol/L，餐后血糖8～10mmol/L为手术指征。

1.3 血糖检测方法

每2日测7次微量血糖（3餐前、餐后2h及晚上10:00）。

1.4 统计学方法

计量数据以(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 糖尿病组手术前后胰岛素用量

糖尿病组手术前胰岛素剂量为（41.36±12.45）u/d，术后第2周为（35.14±11.28）u/d，与术前比较明显减少（t=3.05，P<0.01）。其中术后2周10例用胰岛素病人改为口服降糖药。

2.2 两组患者术前准备及抗感染时间比较

糖尿病组术前准备时间为（14.67±8.92）天，与对照组（7.12±3.43）天比较差异有高度显著性（t=6.55，P<0.01）；糖尿病组抗感染时间为（6.33±2.77）天，与对照组（4.25±1.96）天比较差异也有高度显著性（t=5.14，P<0.01）。

2.3 两组患者住院时间及医疗费用情况

糖尿病组在住院时间以及所需医疗费用均比对照组明显增高（P<0.01或P<0.05），见表1。表1 两组患者住院时间及医疗费用情况比较(略)

2.4 两组围手术期并发症比较

2.4.1 两组患者术前合并症比较

糖尿病组有19例术前合并伴随疾病，占27.94%，其中合并2种或2种以上伴随疾病5例，占7.35%。对照组有9例术前合并伴随疾病，占12.00%，合并2种或2种以上伴随疾病3例，占4.00%。糖尿病组术前伴随疾病者明显高于对照组（χ2=5.76，P<0.05）。

2.4.2 两组患者术后并发症比较

糖尿病组7例患者出现术后并发症，占10.29%，其中合并2种或2种以上并发症3例，占4.41%。对照组5例患者出现术后并发症，占6.67%，其中合并2种或2种以上并发症者3例，占4.00%。两组术后并发症发生率比较差异无显著性（χ2=0.61，P>0.05）。

3 讨论

3.1 创伤性骨折对血糖的影响

创伤性骨折由于疼痛、精神紧张、失血、失液以及麻醉等一系列对机体的刺激，加重了患者的应激状态，下丘脑垂体促使肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH）分泌增多，使机体处于一种应激状态［1］，导致肾上腺交感神经和肾上腺骨髓质轴的激活，引起糖代谢紊乱［2］，导致了胰岛素的拮抗激素增加，促进了糖原异生，减少细胞对葡萄糖的摄取，糖原分解及蛋白质脂肪分解加速，导致了应激性高血糖［3］，使得在应激期糖尿病患者胰岛素用量明显增加，而术后应激期过后则胰岛素用量则会明显减少。但一般情况下，应激性高血糖很难在短时间内快速恢复至正常水平，这样就给手术的安全性带来很大的风险，因此围术期应严格监测和控制血糖。本研究显示：在围手术期中，当空腹血糖控制在6～8mmol/L之间，发现术后2周胰岛素用量较术前显著减少，减少胰岛素剂量达15.03%，符合应激后血糖明显下降的规律。本研究还发现在骨折发生后出现的高血糖患者中，主要是老年患者，说明随着老年人身体多脏器功能的衰减，生理代偿即应激调节能力降低，从而显现出糖尿病的表现。

3.2 高血糖与围手术期并发症的关系

由于糖尿病患者随着病程的延长，或多或少存在或隐藏着心血管、微血管以及神经系统病变的危险因素。因此当骨折发生后，以及围手术期，极易出现心血管、感染等并发症。术前、术后常因剧烈疼痛，引起神经原性激素释放增多，出现高血糖性酮症及高血压。而术中及术后由于严格控制血糖，又容易引起低血糖的发生。由于糖尿病患者高血糖同时伴有显著的应激状态，造成组织间渗透压增加，组织细胞内的葡萄糖数量大为减少，中性粒细胞的吞噬和杀菌能力下降，纤维母细胞功能低下等，同时高血糖也增加了糖尿病患者各种感染的机会。Golden等［4］认为术后高血糖是短期感染并发症的独立危险因素，当血糖在≤11mmol/L时，可以减少糖尿病患者的感染机会。本研究发现，围手术期当血糖平均水平在≤8mmol/L时，手术的危险性和术后并发症明显降低，本糖尿病组中，有7例患者出现术后并发症，其中肺部感染、泌尿系统感染、切口感染共4例，低血糖2例，糖尿病酮症1例，说明当严格控制血糖，虽然感染的发生率明显降低，但低血糖的发生率相对增加。低血糖患者可出现思维行为怪异，个别甚至神志不清，瘫痪、脑神经损伤，因此使用胰岛素过程中，随时调整胰岛素剂量，早发现和治疗低血糖，防止昏迷和偏瘫等严重并发症发生［4］。在控制血糖中必须适度，做到个体化治疗，尽可能减少低血糖的发生率，确保手术成功。此外，糖尿病人常合并植物神经功能紊乱，血管舒缩的神经调节能力较差，术中易发生出血、心律紊乱以及低血压甚至休克。因此，糖尿病骨折病人，术前应合理治疗伴随疾病，也是围手术期治疗首要措施。本组糖尿病中，有19例患者术前合并伴随疾病，其中心电图异常8例，高血压11例，冠心病3例，陈旧性心梗1例，心衰1例，泌尿系感染3例，呼吸道感染3例，脑梗塞1例等，这些患者在术前经过7～10天的内科对症治疗后，术中、术后很少出现严重并发症。但是当病人同时患有2种或2种以上伴随疾病时，术后并发症的发生率极高。本组糖尿病5例患者术前同时合并2种或2种以上的伴随疾病，如：高血压合并冠心病、房颤，高血压合并冠心病、心衰，高血压合并脑梗塞等等，术后均发生比较严重的并发症（冠心病合并心衰1例，严重心律紊乱1例，下肢脂肪栓塞和脑栓塞各1例，切口化脓1例）。这也说明患者在多种器质性疾病伴随下，机体抵抗力下降，围手术期间合并严重并发症的概率极高甚至危及生命。

3.3 糖尿病患者住院所需时间及住院费用

糖尿病患者的医疗费用增长迅速，一旦发生骨折，医疗费用更是猛增。我们将糖尿病合并骨折患者与对照组比较，结果显示，住院费、西药费、辅助检查费分别是对照组的1.56、2.33和1.43倍。如果糖尿病患者合并多发骨折，或血糖尚未控制的急诊手术者，其往院费用则成倍增长，且并发症的发生率增高，给糖尿病患者的生命带来极大的威胁。本研究发现，术前严格控制血糖，同时治疗伴发疾病，与对照组比较，虽然增加了医疗费用，延长了术前准备时间及抗炎时间，但是能够降低围手术期并发症，确保手术的成功率和术后的康复。