糖尿病的围手术期处理

【摘要】 目的 探讨外科病人并存糖尿病的围手术期的正确处理方法。方法对32例并存糖尿病的外科病人围手术期控制血糖作回顾性分析。结果 本组行急诊手术8例，择期手术24例，手术后并发症发生率18.8%（6/32）。1例死亡。 结论 利用正规胰岛素有效控制血糖是并存糖尿病外科病人安全度过围手术期的有效措施。

【关键词】 糖尿病 胰岛素 围手术期

糖尿病患者发生外科疾病须手术治疗时，若围手术期处理不当，可导致糖尿病恶化，影响手术安全及手术恢复，甚至发生严重的并发症导致死亡[1]。妥善处理各种并发症，灵活利用胰岛素控制血糖，取得理想的效果。1999～2009年我们共收治糖尿病患者合并外科疾病32例，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组32例，男20例，女12例，年龄21～72岁。1例为I型糖尿病，其余31例为II型糖尿病，并在患外科疾病已确诊。其中术前12例饮食控制治疗，18例口服降糖药，2例皮下注射胰岛素控制治疗。

1.2 病种及手术方法

本组急诊手术8例。其中十二指肠穿孔行胃大部切除术3例，急性胆囊炎行胆囊切除术3例，急性梗阻性化脓性胆管炎行胆总管切开减压T管引流术1例，脾脏破裂行急诊脾切除术1例。择期手术24例。其中右上肺癌行右上肺切除术2例，右甲状腺瘤行右甲状腺叶切除术2例，左乳癌行乳癌根治术2例，胃癌行D2胃癌根治术10例，大肠癌根治术8例。

1.3 胰岛素使用及血糖控制

全部病人术前停口服降糖药，采用正规胰岛素皮下注射或加入生理盐水中静滴。血糖测定采用葡萄糖氧化酶血清法（正常值3.9～6.1mmol/L）。

2 结果

2.1 1例胃大部切除术后并发十二指肠瘘、感染性腹膜炎及肺炎，血糖达19.8mmol/L出现尿糖尿酮强阳性酮症酸中毒死亡。其余31例血糖控制在6.4～11.4mmol/L，尿糖（-）～（++），无尿酮及高血糖昏迷。并发症为切开感染、切口裂开、延期愈合共6例，经过换药、冲洗、引流、植皮等处理全部痊愈出院。

3 讨论

3.1 糖尿病对外科手术的影响

糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。患者常伴有心血管、肾脏及神经等重要组织器官功能下降或并发症，伴有蛋白能量营养不良，细胞及体液免功能较差，易导致外科手术病人麻醉耐受性较差，机体修复能力下降，内环境紊乱及创面愈合不良，严重感染，导致严重的外科并发症甚至危及生命[2]。

而外科疾病级手术创伤等应急状态则可加重糖尿病[3]，诱发高渗性非酮症性糖尿病昏迷及酮症酸中毒，水电解质酸碱平衡紊乱，器官功能障碍，形成恶性循环，加重外科病症，于病人不利。本组1例胃大部切除术后并发十二指肠瘘、感染性腹膜炎及肺炎，血糖达19.8mmol/L出现尿糖尿酮强阳性酮症酸中毒死亡。有报道血糖高于11.1mmol/L时上述危险大为增加。鉴于部分病人如老年人和肾小球血管硬化者肾糖阈可大于12mmol/L，故尿糖水平并不可靠[4]，而应以血糖水平为主要诊治依据。

3.2 围手术期处理

3.2.1 术前处理：宜常规问清病前糖尿病诊治情况，停用降糖药，择期手术病人术前3～7d改用胰岛素皮下注射，便于控制血糖，不易发生较大的血糖波动。血糖控制在6.4～8.8mmol/L，尿糖（-）～（++）无酮症及酸中毒为“理想状态”。术前须葡萄糖供能者，以3～4g葡萄糖给予1u正规胰岛素为宜，并以三餐尿糖调整用量，但须注意矫正过度则更危险。对急诊手术病人，应迅速了解糖尿病程度及用药情况，快速测定血糖，可给予生理盐水500ml加胰岛素12u～16u静滴控制血糖在11.1mmol/L以下。糖尿病酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷，可在500ml生理盐水中加入胰岛素16～24u，以每小时125ml（4～6u的胰岛素）静滴，每2小时检测血糖一次，以每小时降低血糖4～6mmol/L为好，至血糖浓度＜13.9mmol/L时改用5%葡萄糖按每3～4g葡萄糖加1u的胰岛素静滴。 3.2.2 术中处理：鉴于部分麻醉药如吗啡等能改变部分糖代谢，加之手术应急反应使血糖升高，应选用合适麻醉药及平稳的麻醉深度。需要强调：血糖略高不至于有太大危险，但低血糖在全麻患者没有反应，会严重损伤脑组织，故要求控制血糖不低于7mmol/L为宜。手术当中使用静滴胰岛素控制血糖，同时补钾，即使用G-I-K溶液，每2～4g葡萄糖加入1u胰岛素，1～2h测定血糖一次，一般控制血糖7.2~10.2mmol/L为好，波动幅度一般小于2mmol/L为宜。在不影响手术疗效的前提下，手术力求轻、柔、快、简，严格无菌操作，适当引流，充分冲洗。

3.2.3 手术后处理：手术毕麻醉复苏后每2～4h监测血糖和尿糖，平稳后每天监测1～3次，直至康复。初始仍以胰岛素维持，逐步过渡到皮下注射，至每天胰岛素用量小于20u，可恢复术前口服降糖药控制，血糖控制在6.4～10.1mmol/L为好，注意外科感染等并发症的应激反应可诱发危象，对术后恢复不利。糖尿病患者或外科疾病术前常已存在蛋白能量营养不良及代谢障碍，每日需按个体补给适量蛋白、脂肪、葡萄糖、水、电解质、维生素及微量元素。我们的经验是每3～5g葡萄糖给予1u胰岛素，控制血糖在6.0～11.1mmol/L，利用“三升袋”均匀给予，能较好供给营养及控制血糖波动，注意支持间歇如清晨可能会导致低血糖反应，尤其在恢复后期易发生。因糖尿病病人组织易感性，术后需早期联合使用抗生素，尽快控制感染，及时减压引流，防止二重感染。

总之，外科疾病并存糖尿病，手术风险增大，易出现并发症，若掌握好利用正规胰岛素控制血糖及手术原则，就能安全度过围手术期。

［１］程相钦，贾淑诊.并存糖尿病时腹部外科手术的围手术期处理.中国实用外科杂志，2008，13（10）：601

［2］陈加伟.有关糖尿病病人围手术期处理.实用外科杂志，2005，8（5）227

［3］黄庭，冷希圣.糖尿病外科治疗的意义.中外医学分册，2004，11（4）：207

［4］朱铁虹，尹淮.糖尿病患者手术中如何使用胰岛素.医师进修杂志，2007，20（8）：400-401