超早期显微手术经侧裂治疗高血压壳核出血

作者：田力学，王刚，张洪兵，王浩

【摘要】 目的 探讨经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血的效果。方法 根据CT显示出血量的不同，小骨窗手术23例，骨瓣开颅7例，均在发病7h内超早期采取经侧裂入路显微手术方法，清除壳核区的血肿。结果 术后24～28h复查头颅CT示血肿清除＞90%者17例，＜60% 8例。随访6～12个月ADL分级：生存25例，随访恢复良好11例，占36.7%；中残者8例，占26.7%；重残者7例，占23.3%；植物生存1例，占3.3%；死亡3例，死亡率10.0%。结论 经侧裂入路显微手术确切保护血管、神经及脑组织减少神经功能损失，是治疗壳核区高血压脑出血行之有效的方法，本组＜7h手术者死亡率为10.0%，低于国内外报道。 【关键词】 脑出血；超早期；经侧裂入路；显微手术 现代神经外科对高血压基底节区脑出血的治疗不再仅满足于挽救患者的生命，而如何提高术后神经功能恢复(ADL)质量是一重要课题。2002年1月～2005年1月，笔者分别采取骨瓣开颅或小骨窗手术，经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血30例，取得较好的疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例；年龄32～79岁，术前有高血压史28例；卒中史3例，合并心脏病2例，糖尿病2例。CT扫描示出血位于壳核内囊17例，其中破入脑室者7例；壳核外囊13例。出血量按多田氏公式计算，血肿＞90ml者6例，平均50ml。临床病情分级：术前格拉斯哥昏迷评分＞13分5例，9～12分9例，6～8分16例。单侧瞳孔散大5例。对侧肢体肌力障碍28例；锥体束征阳性5例。术前意识状态(意识障碍神经病学分级标准见表1)：Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级10例，Ⅳα级7例，Ⅴ级0例。

1.2 手术方法 本组30例均在发病7h内手术。全麻，仰卧位，头转向健侧。头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线(顶结节与翼点连线的前2/3)，由前下向后上作一6cm斜切口或弧形切口。所有患者均行扩大翼点入路，以便根据病情需要施去骨板减压。显微镜下自外侧裂中上部锐性分开蛛网膜，经过侧裂或皮质无血管区，解剖出一个长2～3cm的入口，然后逐步深入到岛叶皮质表面，在无血管区作一长约2～3cm切口，不急于牵拉吸引，而是在显微镜下，对血肿由浅而深进行清除深入约0.5～1.5cm即可达血肿腔。手术成功的标志：脑压下降满意，无活动性动脉出血。不应强调彻底清除血肿，以降低颅内压满意为标准。不应强调彻底止血，以无活动性动脉出血为标准。 1.3 术后处理 (1)术后常规应用止血剂和降颅内压药，控制颅内压；(2)术后应控制患者的血压，特别是舒张压，以防再发出血；(3)应用抗生素防治颅内感染和肺部感染；(4)防治应激性消化道出血发生；(5)后期应用恢复神经功能药物。 1.4 治疗结果 术后24～28h复查头颅CT，示血肿清除＞90%者17例，＜60% 8例；本组随访6～12个月ADL分级：生存25例，随访恢复良好(指生活自理，能从事一般体力劳动)共11例，占36.7%；中残者(指存在不同程度的智力、记忆力减退、言语障碍、偏身感觉减退和运动失调、生活能部分自理)8例，占26.7%；重残者(指智力减退、重度偏瘫、偏身感觉丧失、大小便失禁、需专人护理或留院者)共7例，占23.3%；植物生存1例，占3.3%；死亡3例，死亡率10.0%。死亡原因再出血1例，大脑后动脉梗死1例，继发肺部感染1例。 2 讨论 高血压性脑出血是高血压病中最严重的并发症，出血部位最常见于基底节，占高血压脑出血的70%～80%，死亡率和致残率较高。高血压脑出血手术方法颇多，但可概括分为两大类，即开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿术。一般情况下，开颅血肿清除多采用切开皮层，进入血肿区，创伤较大，创伤和手术麻醉时间的延长，易加重这些脏器的损伤，导致术后并发症增多，脑组织反应重，不利于患者康复。穿刺引流术，虽然创伤小，但血肿往往不能一次清除干净且无法止血，术后再出血率高。运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。本组30例患者，除5例产生严重并发症和再出血外，余恢复基本满意。我们多选择无脑疝及无严重颅压增高者，血肿量在30～60ml范围内；对于颅压严重增高、术中脑膨出者，不宜选择此入路，因此时外侧裂分离困难，易造成脑组织牵拉性损伤，可改经颞上回或颞中回入路。

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