关于宫腔镜和腹腔镜在多发性子宫肌瘤手术治疗中的联合应用

【关键词】 宫腔镜 腹腔镜 多发性子宫肌瘤

0引言

子宫肌瘤是女性生殖器中常见的良性肿瘤，它可生长在子宫的任何部位. 子宫肌瘤手术是妇科最常见的手术之一［1］. 近年来 ，随着内镜外科技术的蓬勃发展，出现了多种治疗子宫肌瘤的内镜手术方法［2］. 其中将宫腔镜技术与腹腔镜技术联合起来，运用于子宫肌瘤的治疗，既可同时处理宫腔与腹腔内的病变，又提高了宫腔镜手术治疗的安全性，避免患者再次入院的痛苦及麻烦，充分体现了微创手术的优点. 为此，我院自200101/200601先后对50例多发性子宫肌瘤患者采用了宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗，现将其治疗方法及临床效果报道如下.

1对象和方法

1.1对象

我院妇产科就诊的多发性子宫肌瘤患者50例. 年龄22～45(平均33.2±5.3)岁，孕次0~5次. 未育7例，有剖宫产手术史9例，多发性子宫肌瘤致宫腔严重变形16例，月经量明显增多22例，合并附件囊肿7例，合并卵巢纤维瘤9例. 术前常规行B超及宫腔镜检查，了解肌瘤大小、位置及与宫腔的关系. 肌瘤1 cm×0.5 cm×0.5 cm～18 cm×8 cm×6 cm，肌瘤数目2～5个. 常规行宫颈细胞学检查，月经不正常者行诊断性刮宫排除子宫内膜病变. 50例均无手术禁忌证.

1.2方法

手术时间一般选择在月经干净后卵泡期，以减少术中出血. 行全身麻醉，术中持续心电监护及血氧饱和度检测. 采用膀胱截石位，安放举宫器，摆动子宫以利手术操作. 手术设备与器械采用沈大内窥镜有限公司生产电视宫腔镜系统和德国WOLF公司生产的电视腹腔镜系统. 所有患者置入腹腔镜依次检查子宫大小、形状，双侧输卵管、卵巢外形以及腹腔内病变. 在下腹部两侧增加2 个5，10 mm穿刺套管，插入无齿抓钳或拨杆，推开肠管，分离粘连组织进行相关手术. 先于宫腔镜下行宫颈子宫肌瘤切除术（TCRM）. 充盈膀胧至子宫完全暴露宫底. 使用环形电极切除黏膜下或壁间内突子宫肌瘤，其中，有蒂肌瘤且直接暴露蒂部者，可将蒂部切除后直接取出，肿瘤较大者切块取出；若不能直接暴露蒂部者，则由肌瘤两侧向中间部位切除，形成人工蒂部，夹住蒂部扭转摘除；对于蒂部较粗者，则电切与扭转结合；无蒂肌瘤需逐层切除，直至将肌瘤切除完全为止. 切割过程中应注意识别子宫肌瘤和包膜的界限，壁间内突子宫肌瘤的切除深度与子宫肌壁持平即可，切忌使切割环切向子宫肌壁. 术中可使用缩宫素，将肌壁内的肿瘤组织挤向宫腔，便于瘤体切除. 完成宫腔镜操作后，可根据需要在下腹部穿入1～2根辅助穿刺套管，插入相应的手术器械，进行附件囊肿的剥除、卵巢纤维瘤及浆膜性子宫肌瘤的剔除. 手术过程中，当电极接近子宫角部或已达子宫肌壁较深部位时，应在腹腔镜下注意观察子宫浆膜面局部的变化，如出现小水泡、局部组织泛白或有瘀血斑，均说明子宫即将穿孔，应立即停止操作. 腹腔镜监护中也可将光源调暗，子宫肌瘤受热作用后脱水、皱缩、凝固，而出现强光带，从而提示肌瘤切除的范围和深度，防止漏切和子宫穿孔. 手术结束后，再次检查盆腔有无积血或积液等. 如果发现子宫穿孔或活动性出血，可在腹腔镜下行凝固或缝合处理. 术后1，3 mo随访，以后每半年随访一次.

2结果

50例多发性子宫肌瘤患者在腹腔镜监护下均实施了宫腔镜手术，并联合腹腔镜进行了必要的腹腔镜手术治疗，无中转开腹，手术时间(80±18) min，出血量(93±41) mL. 患者在宫腔镜与腹腔镜下联合实施两种以上的手术操作，其中：浆膜性子宫肌膜剔除15例，卵巢纤维瘤9例，附件囊肿7例，子宫修复19例. 其中6例宫腔镜手术中不全子宫穿孔，均在腹腔镜监护得以早期发现，腹腔镜下所见子宫浆膜面局部苍白，有水泡、瘀斑，行腹腔镜下电凝止血并缝合处理，避免了开腹手术；5例子宫浆膜下肌瘤在腹腔镜手术当中才得以发现，并被及时切除.

患者术后体温最高37.6℃， 2～3 d后恢复正常， 均在术后当日及次日晨下床活动， 恢复正常饮食. 术后住院天数(4.1±2.0) d. 穿刺口处皮肤均为甲级愈合. 术后病理检查均为子宫平滑肌瘤. 术后通过门诊复诊、电话及书信随访3～6 mo，未发现与联合手术有关的并发症. 3讨论

子宫肌瘤是育龄期妇女生殖器中最常见的良性肿瘤［1，3-4］. 对于有症状的子宫肌瘤，如出血或出现邻近器官的压迫症状时，其治疗方法仍以手术为主. 随着近年来腔镜外科技术的引入，临床上单独使用宫腔镜技术或腹腔镜技术进行的子宫肌瘤切除术已相当成熟. 它不仅切口小，而且治疗时间短，术后患者恢复快，减轻了传统手术给患者带来的痛苦，因此受到了广泛关注［5］. 而多发性子宫肌瘤，其发生部位多变，数目不定，大小不一的特点给单独的宫腔镜或腹腔镜子宫肌瘤切除术带来了一定困难，经常出现瘤体切除不全，子宫穿孔等并发症. 为此，我们对50例多发性子宫肌瘤患者施行了宫腔镜与腹腔镜联合手术的治疗方案，并对其术中、术后情况进行了详细分析.

宫腔镜及腹腔镜联合手术，是在一次麻醉下同时进行宫腔和腹腔两种以上疾病诊治的内镜手术方式［6］. 我们通过对50例患者应用宫腔镜与腹腔镜联合手术，并对宫腔和腹腔内两种以上疾病实施了治疗，无1 例中转开腹，无因联合手术增加患者的痛苦或延长住院时间. 其中，有5例子宫浆膜下肌瘤是在腹腔镜手术当中才得以发现，9例卵巢纤维瘤及7例附件囊肿均是在腹腔镜下手术切除的.

关于在宫腔镜手术过程中发生的子宫穿孔、大出血及邻近脏器损伤国内外学者均已有报道［7-8］. 子宫穿孔主要是由于电切割过深，加之带电手术操作，致使术中作用电极穿透子宫肌壁而造成的. 本资料中6例子宫穿孔，均得以及时处理. 说明采用宫腔镜及腹腔镜联合手术，可在腹腔镜的监护下，动态观察子宫浆膜面的变化，监测宫腔镜作用电极的热传导效应，即因电切或电凝宫壁较深，发生子宫穿孔前，局部组织受热，浆膜面可起水泡，或从腹腔镜看到子宫浆膜面出现红色亮光，并可及时拨开肠管，避免了对邻近脏器的损伤. 即使子宫穿孔发生，也可立即在镜下电凝止血与缝合修补，免除了开腹手术等处理. 通过腹腔镜监护宫腔内手术，还能克服单纯B超监护时宫腔内的杂乱回声对超声声像图判断的影响，以及弥补超声只能提示但不能处理子宫穿孔的局限性.

总之，在宫腔镜和腹腔镜广泛使用的今天，将二者联合的手术技术具有其显著的优越性. 这种联合手术是妇科内镜技术的有效结合，其创伤小、出血少、恢复快，与单一内镜治疗相比，只需一次麻醉，一期手术，就可解决两种或两种以上的宫腔内与腹腔内病变. 并且在腹腔镜的监护下，能够有效预防或及时处理宫腔内手术所造成的子宫穿孔，在多发性子宫肌瘤的治疗中具有较高价值，值得研究和推广.

【参考文献】

［1］曹泽毅. 中华妇产科学［M］. 北京:人民卫生出版社， 1999: 1802-1826.

［2］穆荣梅，程志刚.子宫肌瘤手术治疗进展［J］. 天津医科大学学报，2005，11(3):506-508.

［3］朱文武，杨晶，张春芝，等. 40岁以上多发子宫肌瘤手术治疗指征的变迁［J］.中国冶金工业医学杂志，2006，23(3):420.

［4］Farquhar CM，Steiner KA.Hysterectomy rates in the United States 1990-1997［J］.Obstet Gynecol，2002，99:232.

［5］杨隽钧，向阳. 微创手术治疗子宫肌瘤的疗效与评价［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004， 20(8): 508.

［6］段华，夏恩兰. 宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(6):342-348.

［7］陈捷，宋一一，郑惠英，等. 子宫肌瘤697例的微创手术治疗［J］.腹腔镜外科杂志，2004，9（4）：218-210.

［8］Dubuisson JB， Fauconnier A， Fourchotte V， et al. Iaparoscopic myomectomy: Predicting the risk of conversion to open procedure［J］. Hum Reprod， 2001，16:1727-1731.