关于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术围手术期护理

【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果、手术操作技术及围手术期护理。方法：分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术148例患者的临床资料，明确临床应用价值，总结手术操作技巧及手术后护理的重要性。结果：148例患者均在腹腔镜下完成手术，无术中，术后并发症。手术时间（98±42）min；术中出血量（83±35）ml；术后肛门排气时间（24±5）h；术后住院天数（7.8±1.5）d。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全有效的保留器官的手术方法，具有微创手术的一切优点，是一种值得推广应用的微创术式，手术只是整个治疗中的一个方面，而护理则是对患者的康复及预防并发症起着重要的作用。因此，避免不必要的损伤，满足患者身心两方面的需要，是护理工作的核心。

【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剔除术； 围手术护理

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率为20%~30%。[1-2]近年来，随着人们生活水平的不断提高，越来越多的妇女更加重视子宫的生理功能及器官的完整性，要求保留子宫者越来越多；随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的价值日渐显露。我院从2008年9月至2010年9月应用腹腔镜技术对148例患者进行子宫肌瘤剔除术，取得满意疗效。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组148例子宫肌瘤患者，年龄最小26岁，最大54岁，平均年龄(36~5)岁；肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤124例，有蒂浆膜下肌瘤9例，阔韧带肌瘤11例，宫颈肌瘤4例；单发肌瘤52例，多发肌瘤96例；最大肌瘤直径为13cm。其中有幅度手术史者47例。所有病例术前均行盆腔检查及超声检查，以便对肌瘤的大小，数目，位置，性状和活动进行详细的了解，并常规宫颈细胞学检查，排出宫颈癌可能，月经不正常者行宫腔镜检查或诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变，时候均行病理检查证实。

1.2手术方法：选择排气管插管全身麻醉，常规建立气腹，气腹压力设定为11~12mmHg，腹部做3点穿刺，第一穿刺孔为脐部置镜（10mm），第二穿刺孔为左下腹髂前上棘与脐部连线中点置操作钳（10mm）第三穿刺孔为右下腹对称与左侧穿刺孔置操作钳（5mm）。根据盆腔探查情况决定是否置入举宫器以摆动子宫位置，便于手术操作，以长期穿刺针经腹壁向子宫肌瘤基底部及包膜内注入垂体后叶素6U（用生理盐水40ml稀释），根据子宫肌瘤大小，位置及形状选择切口，以单极电钩切开子宫基层达瘤核，用大抓钳夹肌瘤，牵拉固定，另一操作钳顺肌瘤包膜钝性分离。创面出血活跃处电凝止血，肌瘤基底部血管较多，应先电凝再切断，尽量避免进入宫腔，将剥除肌瘤结节暂放于子宫直肠窝处，用1-0可吸收线间断缝合全层，关闭瘤腔，最后用旋切器将肌瘤结节旋切成条状取出腹腔。对于有蒂浆膜下肌瘤，可电凝或套扎肌瘤蒂部，切断后创面用电凝加固止血；对于阔韧带肌瘤，一般选择打开阔韧带前叶，分离剥除肌瘤；对于宫颈肌瘤，位于前壁者需打开膀胱子宫折返腹膜，下推膀胱，方能剥除肌瘤。肌瘤取出后冲洗腹腔，检查无出血，排气拔镜，关闭穿刺孔。

2结果

所有病例均在腹腔镜下成功完成，无一例中转开腹。手术时间（98±42）min，术中出血量（83±35）ml；术后肛门排气时间（24±5）h；术后住院天数（7.8±1.5）d。无大出血及副损伤等并发症发生，无一例子宫肌层血肿形成，术后病例报告均为平滑肌。术后常规随访，所有病例月经均恢复正常，术后3-6个月盆腔B超提示子宫恢复正常大小。无子宫穿刺术后感染病例。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理支持与疏导：术前患者因紧张、恐惧导致失眠，使机体抵抗力下降，另外，由于患者生活拮据，加上对疾病认识不足，可出现心情烦躁、焦虑，担心疾病的预后。故应根据病人具体情况，与患者建立良好的护患关系，耐心细致地做好解释工作，关心安慰病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。由于患者及家属对腹腔镜手术不甚了解，心存顾虑。认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠，且腹腔镜只有3～4 个小孔，切下的组织不能完整取出，容易残留病灶，担心疾病复发和影响以后的生活质量。针对患者及家属的此种心理状态，应耐心向其解释腹腔镜是通过改进手术操作方法及手术器械，使手术视野更清晰，手术操作更细致，可以彻底切除肿物;并向患者及家属列举此术式与开腹术式的异同点，介绍手术适应证、手术大致时间、手术医生的技术。对患者及家属提出的各种问题认真解释，取得患者充分信任，消除不必要的担心。有研究表明，护理干预有助于降低手术前患者的焦虑[3]。

3.1.2阴道、肠道准备[4]充分的肠道、阴道准备，可避免术中、术后发生感染，并可使术后肠道功能恢复时间缩短。具体方法:术前晚及术日晨给以甘油灌肠剂110毫升行清洁灌肠。阴道准备:入院后开始阴道冲洗，冲洗液为生理盐水。做好涉及阴道操作的手术准备。术前常规白带检查，有阴道炎症者治愈后再手术。术前3 d 及术晨用0.45%～0.55%聚维酮碘进行常规阴道擦洗，每日2次，清除分泌物及坏死组织，根除感染隐患。

3.1.3一般准备：与开腹式的术前准备基本相同，如备皮、皮试、备血及肠道准备等。但特别强调要注意脐部的护理，由于腹腔镜手术通常在脐区做一小口插入腹腔镜，所以既要彻底清除脐孔内垢，又要保证脐孔内皮肤完好无损，无感染。

方法是于备皮前先在脐孔里放置一石蜡油棉球，备皮完毕，取下棉球清除脐孔内污垢，再用75 %的酒精棉签擦洗干净。

3.2术后护理

3.2.1密切观察病情：术后平卧6 h，严密观察生命体征变化，对于年龄比较大的患者，由于其脏器功能低下，手术耐受性差，易出现并发症，故要严密观察，详细记录，控制输液速度及量。术后出血的监测：①内出血的监测:手术后内出血多由残端处理不当所致，一般出血在术后24 h内发生。如患者术后出现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹部膨隆、恶心、呕吐等，应考虑内出血的可能。②阴道出血的监测:阴道出血可能由于阴道残端未处理好，可发生在术后24 h内，也可发生在术后5～6 d。少量出血无需处理，一旦发现出血多，色鲜或伴有血凝块，应及时汇报医生，查找原因并配合处理。③穿刺孔出血的监测:穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴不牢导致穿刺孔渗血，应及时以纱布压迫止血，更换敷料加压包扎。护士不能因腹壁切口小而忽略对创口的观察。故术后应严密监测生命体征、神志、意识;及时巡视病房，重视患者的主诉;有异常时及时处理，直至各项生命体征[5]。本组148例均未发生术后内出血、穿刺孔出血。为防止术后因疼痛、精神紧张、感染情况等诱发高血压、心律失常等病症，应给以镇静，止痛药物，并控制感染发生。 3.2.2腹胀护理：术后腹胀是由于吞服空气或肠道酵解产生气体，加上手术麻醉，肠蠕动未能恢复，使肠腔扩张而产生的，一般于术后24～48 h内肠蠕动恢复。我科对于不易恢复者，予以新斯的明0.5ml肌内注射，还可以给予开塞露20 ml肛塞，效果甚佳。

3.2.3尿管的护理：子宫肌瘤剔除术后应严密观察尿量、尿色，有无少尿、血尿、无尿等情况;保持尿管通畅，尽量避免分离尿管与集尿袋接头，术后严密观察留置尿管是否通畅及尿色、尿量和性状，并做好记录。一般尿管留置24小时，拔管前鼓励多饮水，拔管后指导患者定时排空膀胱，不要等膀胱充盈时再行排尿，排尿时可增加腹压或取半蹲位，减少残余尿，协助膀胱功能恢复。本组148例患者尿常规检查正常，无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。

3.2.4饮食的护理：患者术后禁食，待肛门排气后根据病情给予易消化而富有营养的流质，半流质及软食。以增强机体的抗病能力。

3.2.5防止深静脉栓塞：妇科手术在盆腔操作，由于盆腔静脉密集，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之手术时间长，麻醉等因素而诱发下肢静脉血栓栓塞，故术后6 h内应经常帮助患者活动双下肢，并注意观察双下肢的皮肤颜色和温度。6 h后患者双下肢一般能恢复知觉并自行活动，这时还应指导家属协助做好患者双下肢的活动。

3.2.6肩背部痛的处理：双肩背部酸痛是腹腔镜术后常见并发症之一。这是由于二氧化碳转变为碳酸后刺激横膈，由膈神经放射至肩部而感到疼痛，以右肩痛最为多见。护士应向患者解释其原因，鼓励其早翻身、早活动，一般无需特别处理，术后1～3d自行缓解。对症状严重者可给予臀部垫高，让气体向盆腔聚集，以减轻症状，必要时给予吸氧，疼痛明显者可用止痛剂。本组148例术后常规面罩吸氧8 h，3 L/min。仅3例发生肋弓、肩胛骨处轻微疼痛，2d后消失。

3.2.7出院指导：①注意休息，避免劳累及过度用腹压。②平衡膳食，多食蔬菜、水果，防止便秘。③保持外阴清洁，每日清洗1～2 次。④禁盆浴及性生活1个月。⑤认真随访， 治疗后最初每月1次，1a内每6个月1次，1a后每年1 次。出院电话回访。

4体会

①子宫切口的选择：切口的选择将影响整个手术过程，因此非常重要。理想的切口为前壁纵向切口的切口为前壁纵向切口，尽量从一个切口取出多个肌瘤，并尽可能减少周围肌肉组织的损伤。②垂体后叶素的应用：术中于子宫肌层与瘤体交接处注射稀释的垂体后叶素，造成子宫肌层瞬间缺血，此时单极电钩切口浆肌层，剥离瘤体后缝合，能减少出血，赢得充足的缝合时间。③缝合技巧：娴熟快捷的镜下缝合技术是完成肌瘤剔除术的基本保障，对于肌瘤剔除术后创面出血，除非有明显的血管出血需电凝止血，迅速准确的间断缝合是最有效的创面止血方法。④取出肌瘤：本组比例全部采取子宫旋切器逐条旋出子宫肌瘤，方便快捷，但旋切时注意暴露，避开周围脏器，以免损伤。通过对148例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的围手术期护理观察，认为行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全有效的保留器管的手术方法，具有微创手术的一切优点，是一种值得推广应用的微创手术腹腔镜下围手术期护理不仅限于一般的护理，而且对护理质量提出了较高的要求，其中包括心理、生理承受能力。手术只是整个治疗中的一个方面，而护理则是对患者的康复及预防并发症起着重要的作用[6]。因此，避免不必要的损伤，满足患者身心两方面的需要，是护理工作的核心。

[1]Miller CE.Myomectomy:comparision of open and laparoscopic techniques[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2000，27:407-420

[2]Dubusson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al. Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod，2001，16:1727-1731

[3]张进瑜，李君，郑修霞. 妇科腹腔镜手术前患者焦虑的相关因素及护理对策[J].护士进修杂志，2003，18 (6):488-490

[4]余爱珍. 基础护理学. 南京:江苏科学技术出版社，2001:96

[5]吴桂仙，王文英，杨国玲.102例腹腔镜妇科手术护理探讨[J].实用医技杂志，2004，11(12):2544-2545

[6]顾静华.腹腔镜下子宫切除术的观察和护理[J].现代中西医结合杂志，2004，13(2):248