关于腰椎间盘突出症行后路椎间盘镜手术治疗的体会

【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症行后路椎间盘镜手术（MED）的体会。 方法 通过对118例腰椎间盘突出症患者手术进行临床观察。 结果 118例获得1～8年的随访，采用改良MacNab疗效评定标准，优89例，良23例，可4例，差2例，手术优良率94.9%。 结论 只要掌握好手术适应证，应用后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、术野清晰、术中出血量少、术后恢复快、脊椎稳定性好等优点，疗效可靠。

【关键词】 腰椎间盘突出症 后路椎间盘镜 手术

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，治疗方法分保守治疗及手术治疗。但传统后路椎板切除髓核摘除手术对腰椎结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性也有一定影响。MED技术是二十世纪九十年代后期发展起来的治疗腰椎间盘突出症的微创新技术，能最大限度地减少创伤，出血少。我院从2002年10月至2010年10月为118例腰椎间盘突出症的患者实施MED手术，治疗效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例118例，男78例，女40例，年龄25～60岁，平均42岁，病变节段：L4-569例，L5～S149例。

1.2 方法 患者常规俯卧于Wislson手术架上，腹部悬空以避免腹腔静脉受压，脊柱屈曲，膝、髋关节屈曲，以便于操作。连续硬膜外麻醉或1%的盐酸利多卡因局部浸润麻醉后，在术前定位标记处，切开皮肤，切口长2.0cm，应用入路扩张器，不剥离椎旁肌肉，直到椎板间隙，定位杆固定金属直管道，安放好内窥镜光学系统及电视监视系统，在电视监视下，咬骨钳在椎板间隙开窗0.8cm×0.6cm，剥离并切除黄韧带，探查神经根、侧隐窝、神经根管、椎间盘突出的大小、部位、破损程度及神经根受压情况，均清晰可见，电视监视下彻底摘除突出的椎间盘，扩大神经根管，松解粘连。并彻底止血，退出直管道，行皮内缝合皮肤。

2 结果

患者术中出血量约30ml～80ml，平均40ml，手术时间50分钟～100分钟，平均65分钟，住院时间4天～10天，平均8天。118例获得1～8年的随访，临床效果以采用改良MacNab疗效评定标准［1］，优89例，良23例，可4例，差2例，手术优良率94.9%，疗效可靠。

3 讨论

3.1 椎板间隙入路椎间盘镜下椎间盘切除术（MED）的优势 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，约有10%～15%的患者最终需要手术治疗［2］。传统的椎间盘手术需剥离强大的椎旁肌群、神经背支功能障碍、腰背肌无力萎缩，术后粘连性网膜炎，硬膜外、神经根周围瘢痕造成椎管狭窄，后柱结构破坏致后期医源性腰椎不稳等并发症［3，4］。理想的手术方式应为在保证手术效果的基础上尽可能减少创伤，又最大限度地维持腰椎的力学稳定性，减少术后并发症［5］。后路经椎板间隙入路显微内窥镜椎间盘切除术（MED）这一“微创”术式能完全达到这一要求。MED优点如下［6］：﹙1﹚微创操作。切口小，仅为2.0cm，无需广泛剥离椎旁肌肉及韧带，减少了手术创伤，出血量少，术后恢复快等。﹙2﹚手术的安全性高，疗效可靠。术中连接先进的摄像系统，保证术野清晰，使术者能更准确地辨认和保护神经根、硬脊膜；能更精确地完成椎板开窗、神经根粘连的分离、病变髓核组织的摘除和神经根管的扩大。（3）脊椎的稳定性好。术中仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊椎的后部结构，术后对脊椎的稳定性不构成严重影响，大大降低术后腰椎不稳定引起下腰痛的发病率。 3.2 MED的手术适应证 MED手术是建立在传统手术基础上的，我们认为其适应证与传统的开窗手术适应证基本一致。它基本上适用于所有类型和不同程度的腰椎间盘突出症。但对于年龄偏大（超过60岁）、小关节增生明显，伴有中央椎管狭窄者，不适宜后路椎间盘镜系统手术。对椎间盘完全钙化或曾行手术复发者，合并有马尾神经损伤综合征的中央型突出者，极外侧突出者、脊椎结构畸形椎管神经根粘连严重者不宜采用。

3.3 MED手术的注意点 ﹙1﹚定位要准确。定位准确是手术顺利完成的必要保证。术前应仔细阅读腰椎正侧位X线片、CT、MRI片，防止移行椎造成定位错误。术中可以通过“C”型臂影像增强机实时监控、定位，保证手术定位准确。﹙2﹚术中止血要彻底，以预防术后粘连。术野出血会给手术带来困难，且积血易造成椎管粘连，术中可以使用双极电凝彻底止血，是保证术野清晰及预防椎管粘连最有效的办法。

MED手术开创了腰椎间盘微创手术的新境界，与传统开放手术比较，创伤明显减少，即使失败，也不妨碍开放手术，符合外科发展的潮流。目前该项技术尚不能完全代替常规手术，尤其是手术指征需严格把握，随着手术技术的成熟和手术器械的改进，MED手术在脊椎外科领域的应用范围将会进一步扩大。

参 考 文 献

[1] Mac Nab Negative disc exploration.An analysis of the cause of nerve-root involvement in 68 pations. J Bone Joine Surg(Am)，1971，53:891.

[2] 张树芳，鲁凯伍，金大地等.经皮内窥镜腰椎间盘切除术与开放腰椎间盘摘除术治疗的临床对比研究.中国骨与损伤杂志，2008，23（6）：456.

[3] 刘学勇，王欢，王海义.前后路腰椎间盘摘除术远期疗效对比分析.中华骨科杂志，1997，17（5）:311.

[4] 靳安民，吴继功.人工髓核置换治疗腰椎间盘突出症.中华创伤骨科杂志，2003，5（1）:71-72.

[5] 林富坤，陈博来.脊椎后路显微内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的临床应用.中华创伤骨科杂志，2004，6（7）：795.

[6] 杨波，金大地，LEE Sangho，et al.腰椎间盘突出症经皮内窥镜激光椎间盘切除术.中华骨科杂志，2007，27（4）:254.