颈前路手术治疗多节段颈椎间盘突出症

作者：陈奋勇， 李建东， 宋建榕， 莫家栋

【摘要】 目的 评价颈前路手术治疗多节段颈椎间盘突出症的特点与疗效。 方法 采用颈前路椎体次全切除、椎间盘切除进行减压，同时取自体髂骨植骨配合颈前路钢板、椎间融合器内固定治疗多节段颈椎间盘突出症31例。采用JOA评分评判神经功能。 结果 出现手术并发症2例，分别为脑脊液漏1例，声音嘶哑1例，术后随访8～48月（19.4±8.1月），神经功能由术前10.4±1.8(6～14分)提高到术后的14.4±1.6(8～16分)(t检验P＜0.01)。术后X线片检查提示颈椎生理曲度良好、植骨块融合时间4～12月(9.1±1.7月)，未发现钢板螺钉、椎间融合器断裂、脱落与植骨不融合等。 结论 采用该术式的颈前路手术治疗多节段颈椎间盘突出症具有切口小、减压彻底、重建的颈椎稳定性好。

【关键词】 颈椎； 椎间盘移位； 骨板； 内固定器

多节段颈椎间盘突出症是指由于3节段或者＞3节段的颈椎间盘突出引起的临床症状。对于该病的手术治疗存在一定争议[1]。本科自2000年6月－2007年10月采用颈前路椎体次全切除、椎间盘切除进行减压，同时取自体髂骨植骨配合颈前路钢板、椎间融合器内固定治疗多节段颈椎间盘突出症病例31例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例中，男性18例，女性13例，年龄（52.4±8.1）岁（40～69岁）。3节段突出26例，4节段突出5例。突出节段分布：C3～C6 15 例，C4～C7 11 例，C3～C7 5例。临床表现为不同程度的四肢麻木、无力与头晕，双手握力不降，双下肢活动不灵活，有踩棉感。双下肢膝腱反射、跟腱反射活跃或者亢进，霍芙曼氏征与巴彬斯基征阳性。其中3例存在不同程度大小便障碍。所有病例X线平片提示颈椎不同程度的生理曲度改变与骨质增生，2例存在颈椎后纵韧带钙化。MR检查提示病变节段椎间盘信号改变，并且向后突出压迫硬膜囊，使受压硬膜囊变形，其中8例可见受压颈髓局部出现信号改变，16例出现黄韧带皱叠压迫硬膜囊后缘。

1.2 手术方法 取平卧位，经鼻腔气管插管全麻、颈部过伸位。取右侧颈前横切口入路，在胸锁乳突肌内侧缘，经颈动脉鞘与内脏鞘之间暴露颈椎椎前，术中在C型臂X线机透视定位下，对于病变为3个节段的，给予病变严重的相邻2个节段进行椎体次全切除，摘除2处突出椎间盘进行减压，同时取自体髂骨植骨配合颈前路钢板作内固定，然后切除另1个病变节段的椎间盘进行减压，减压后以椎间融合器固定；对于病变为4节段的，给予病变中间相邻的2节段进行椎体次全切除，摘除2处突出的椎间盘进行减压，取自体髂骨植骨，同时用前路颈椎钢板作内固定，然后再切除另外上下2病变节段的椎间盘进行减压，减压后分别用椎间管融合器进行固定。颈前内固定钢板均为Styke颈前路钛钢板，椎间融合器为Styke颈椎椎间融合器。

1.3 结果 出现手术并发症2例，分别为脑脊液漏1例，声音嘶哑1例。脑脊液漏病例予结缔组织胶修补破裂硬膜囊后，脑脊液漏消失；声音嘶哑病例经过营养神经治疗2月后症状消失。术后随访（19.4±8.1）月（8～48月），神经功能恢复评价采用JOA评分[2]，由术前（10.4±1.8）分(6～14分)提高到术后的（14.4±1.6）分(8～16分)(t检验，P<0.01)。术后X线片检查提示颈椎生理曲度良好、植骨块融合时间(9.1±1.7）月（4～12月），未发现钢板螺钉、椎间融合器断裂、脱落与植骨不融合等。

2 讨论 多节段颈椎间盘突出症病例在临床并不少见，手术治疗有前路与后路，目前存在一定争议。有文献报道，采用前路减压手术优良率可达到95%[1]；也有文献对前、后路2组手术进行比较，发现术后神经功能JOA评分前路组改善率明显优于后路组，且硬脊膜扩张程度明显优于后路组[3]。多节段颈椎间盘突出症的病理解剖基础主要存在脊髓前方突出的椎间盘、增生的骨赘、肥厚钙化的的后纵韧带及后方肥大增厚钙化的黄韧带，部分病例还存在发育性颈椎管狭窄；但是引起该病的临床病状主要是由于脊髓受到前方致压物的压迫所致，随着多个颈椎间盘退变加重、突出明显导致椎间隙变窄、黄韧带增厚皱叠与颈椎不稳，引起椎管狭窄、脊髓受压，同时椎管内静脉受压，回流不畅，使脊髓充血，产生缺氧而出现脊髓损害。因此前路手术能够直接切除突出椎间盘、增生骨赘、增厚或钙化的后纵韧带等而达到彻底解除脊髓前致压物的压迫，同时通过减压区植骨，恢复颈椎生理曲度与椎间高度，使椎间孔得到扩大与皱叠的黄韧带得到伸展，进而解除神经根压迫与脊髓的后压迫。后路减压手术主要是通过扩大脊髓后空间，使脊髓向后发生飘移而解除压迫。但由于脊髓移动受到神经根与齿状韧带束缚，使脊髓飘移空间受到限制，常导致颈髓前压迫因素仍存在，需再次前路手术者并不少见。 以往认为多节段颈椎间盘突出进行颈前路减压，植骨块容易出现松动、移位，甚至假关节形成，有报道3节段植骨融合假关节发生率达44%[4]。随着颈前路钢板的改进，使用长节段颈前路钢板可以降低多节段颈椎间盘突出单纯减压植骨后的骨块移位与骨不连发生率，但≥3节段仍有18％～25％的假关节发生率[5]。而且在有限的颈前路手术切口内进行多节段减压、使用长节段钢板作椎前内固定增加了一定的操作难度，容易出现因过度牵拉切口内食管、气管、喉返神经等而引起并发症，同时也可能增加颈髓损伤的危险；且取长髂骨有一定困难。长节段的钢板固定后易出现两端螺钉应力增加，出现螺钉拔出和松动。有报道颈前路减压、长节段钢板内固定治疗多节段颈椎间盘突出的手术并发症较后路多[1]，因此，笔者根据该病颈前路手术特点设计操作方案：病变严重的2个相邻节段采用椎体次全切除、2处椎间盘切除进行减压，然后取自体髂骨植骨，颈前路钢板内固定，而对于上或者（和）下病变节段采用椎间盘切除，使用椎间融合器内固定处理，不仅可解除主要病变，而且保留更多的颈椎结构，有利于改善颈椎曲度。手术操作能在有限切口空间内安全完成，减少并发症发生。本组无一例出现神经损伤加重及切口内脏器、血管损伤。经随访，所有病例减压区植骨块均融合，无一例出现植骨块移位、骨不连与颈椎生理曲度良好，椎间融合器融合良好，未见椎间融合器与内固定钢板断裂、脱落与移位。但对于合并严重发育性颈椎管狭窄、多节段后纵韧带骨化与黄韧带骨化是否可以采用该手术方式，仍需进一步研究。