后路椎间盘镜下腰椎间盘突出髓核摘除术的手术护理

【关键词】 腰椎间盘突出症; 髓核摘除术; 椎间盘镜; 手术室护理

腰椎间盘突出症是骨科多发病，它是指椎间盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经、神经根所引起的一种综合征，严重影响患者的生活质量。该病以20～50岁为多发年龄，男性多于女性;一般症状较轻可采取非手术治疗，症状较重或经保守治疗效果不明显时则需进行手术治疗。随着医疗技术的发展，微创脊柱外科是近十年来脊柱外科领域中发展最快、应用最广的技术之一。椎间盘镜下腰椎间盘突出症髓核摘除术(MED)是一种全新的骨外科手术治疗方法，此手术是在后路直径1.6 cm的工作通道内直接导入内镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间隙直接开窗摘除椎间盘，直接解除对神经根和硬膜囊的压迫，该技术的本质和后路开放手术基本相同，它结合了开放手术及微创手术的优势，能够彻底切除致病椎间盘，摘除突出椎间盘的髓核组织，清除受压神经根的致压物、扩大神经根管，具有出血少、损伤少、腰椎稳定性好、术后恢复快等优点[1]。成为目前根治腰椎间盘突出症的有效治疗方法之一[2]。MED手术目前已经在各大中型医院推广使用，我院自2008年至今已实施15例，手术效果良好，患者满意度高，现将护理配合介绍如下。

1 临床资料

本组15例，男9例，女6例，年龄20～43岁，平均年龄27岁。其中L3～L42例，L4～L5 8例，L5～S1 5例。均有神经根压迫症状，病程6个月至数年不等，术后随访1～12个月。

2 手术配合

2.1 术前准备 分患者与手术器械、环境的准备。

2.1.1 患者准备 手术室护士于术前1 d到病房访视患者，了解患者对手术的心理反应，主动亲切地沟通、耐心细致地向患者介绍手术室环境、麻醉方式、手术体位和手术方法以及注意事项等。针对患者的心理问题做好解释和疏导，安慰鼓励患者以稳定其情绪，争取患者的信任。强调良好的配合对手术顺利完成的重要性，鼓励患者解除思想顾虑，主动配合手术。嘱患者术前1天清洁皮肤、备皮，强调术前进行床上俯卧位训练和床上大小便训练的重要性，以提高患者术中对特殊体位的耐受性以及减轻术后的不适，从而达到节省护理人力，提高护理效率。

2.1.2 手术器械、环境准备 术前1天常规清洁消毒手术间，备好电视摄像系统、冷光源系统、电凝器以及检查消毒椎间盘镜器械、C臂X线机;骨科包、冲洗器、吸引器、11#刀片、止血明胶海绵、腔镜保护套、棉片、生理盐水、4#轴线。

2.2 术中配合 主要有以下几方面。

2.2.1 巡回护士配合 (1)接诊患者，核对无误后，于其上肢建立静脉通路。(2)指导患者摆放麻醉体位，配合麻醉师进行硬膜外麻醉。(3)麻醉成功后，将患者俯卧在双轴托架上，注意使患者腹部悬空，尽量使腰椎间隙展开、屈膝、双手曲置于头端、双脚踝部垫海绵垫，约束好患者防止坠床。保证患者呼吸、循环和静脉通路顺畅以及患者的舒适度。(4)将摄像系统放于术者对侧，正确连接好摄像系统、冷光源、电凝器以及吸引器。(5)术中注意患者生命体征监测，防止体位变化时血压下降。对患者采取语言保护性措施和心理安慰，如保暖、抚摸等。随时提高警惕，注意意外情况的预防和发生，备好急救药品和物品，注意特殊药物的应用及护理，使患者能够安全地耐受手术，并保障手术成功[3]。(6)随时备好开放式手术准备。

2.2.2 器械护士配合 器械护士应熟悉手术步骤及手术医生对手术的特殊要求。(1)提前20 min洗手上台，整理器械，按顺序摆放好椎间盘镜器械，检查内镜系统，与巡回护士清点物品。(2)常规消毒铺巾，协助连接内镜系统、电凝、吸引器，检查性能是否完好。(3)递自由臂固定杆，将其一端与床架固定。(4)递11#刀片，以术前C臂机定位标志为中心，于后正中旁开1 cm处，做一平行中线的纵行手术切口，长约1.5～2 cm。(5)在C臂机辅助下，从切口内插入定位针至病变间隙上位椎板下缘，沿定位针插入1#扩张器至椎体下缘，然后依次递2#、3#、4#、5#扩张器，沿1#扩张器插入至椎板，建立工作通道。(6)递椎间盘镜，协助医生将镜头插入工作通道，调节好视野方向和焦距后锁定镜头，连接自由臂并固定。(7)递髓核钳剥离椎间隙软组织以扩大通道，显露椎板下缘及椎板间隙，椎板咬骨钳咬除部分上椎体椎板下缘和关节突内侧部分，修整并进一步扩大骨窗，显露硬膜囊和神经根，仔细剥离神经根周围的黏连，椎板咬骨钳咬去上关节突内侧或椎间孔后壁压迫神经根的骨质，扩大神经根管和侧隐窝。(8)递小弯刮匙剥离黄韧带，髓核钳咬除外侧黄韧带。神经剥离子剥离神经根，沿其走向逐渐扩大减压范围，使其充分减压。(9)递长柄神经拉钩向中线牵开硬膜囊和神经根，带鞘小尖刀向下切开纤维环，髓核钳摘除突出的髓核，留取手术标本。(10)神经剥离子确认神经根是否完全松解，冲洗器反复冲洗椎间隙，尽可能去除残留髓核组织，电凝彻底止血，明胶海绵填塞，退出椎间盘镜，清点物品，关闭切口。

2.2.3 器械的消毒与保养 椎间盘镜最佳的消毒方法是采用高压或化学消毒剂消毒，常选用2%戊二醛，消毒时间为10 h，器械完全浸没在消毒液中，使用时用无菌蒸馏水彻底冲洗残留在器械表面的消毒剂。椎间盘镜精密，属于高价医疗仪器，应由专人负责进行清洗、维护、保养及消毒，清洗是器械维护的重要步骤，清洗时将手术器械拆卸到最小单位，采用多酶清洗剂预浸泡10～20 min，再彻底清洗器械的关节部位、冲洗吸引器的管腕及开关处，然后用自来水漂洗、擦干。冷光源纤维导束、电源线、摄像头线等应环绕，环绕直径大于10 cm，防止折断受损。器械分类放置于专用器械柜中避免与其它器械碰撞。仪器的保养需注意做到勿散放、防尘、防湿、防撞击。椎间盘镜头要轻拿轻放，特别要注意保护镜面，清洗后使用专用擦镜纸按同一方向擦拭，以免划伤镜面。

3 体会

现代外科的发展趋势是手术的有限化、微创化、替代化和智能化，用最小的创伤得到最好的疗效。MED椎间盘手术是我国现代骨外科发展的趋势，我国自1999年开始引用MED手术操作系统，至今发展迅速。其适应证有：(1)单间隙中央型突出，双下肢均有症状。(2)局限性椎间盘或后纵韧带骨化。(3)定位明确的神经根入口卡压或狭窄。(4)多间隙突出但受压神经定位明确。(5)关节突增生内聚。(6)经皮切吸、化学溶核、椎管内药物等治疗无效[4]。在配合此类手术时要做到：(1)严格无菌技术操作，防止感染。(2)术中视野的清晰度要求高，所以要尽量减少术中出血，要求巡回护士在摆放体位时要充分暴露手术野，在保障患者的呼吸、循环畅通和舒适度的同时，要注意保持患者腹部悬空，避免腹部受压使静脉血液回流受阻，从而导致硬膜外静脉丛淤血，增加术中出血，影响手术操作，术中视野模糊时要及时传递冲洗器以生理盐水冲洗椎间隙，以保证术野清晰。(3)手术中熟练配合手术操作，以缩短手术时间。(4)术中注意清点棉片。(5)带鞘小尖刀用后要及时收回鞘内，防止刀刃损伤。MED椎间盘镜手术体现了以人为本的理念，更容易被患者接受。其优点有：(1)创伤小，切口仅长约1.5 cm，可不缝合、免拆线。(2)对脊柱后方结构的破坏和干扰极小，避免医源性脊椎不稳定的发生。(3)手术视野清晰，操作更加安全，出血少。(4)术后早期即可下床锻炼，减少了并发症的出现，提高了手术疗效。目前根据国内外文献报道，其平均术后优良率超过90%。(5)缩短住院时间，节省了医疗费用。(6)增加了医院的床位周转，提高了医院的纯收入。随着MED手术大量临床应用，护理更显得尤为重要，因此护理人员要掌握有关椎间盘镜手术各项知识和技术，充分的术前准备，熟练的手术配合以及对器械的细心保护是MED手术成功的保证，使手术能够达到预期效果，促进患者康复。