腰椎间盘突出症的手术治疗

作者：张兴国， 许建安， 吕锦瑜

【关键词】 腰椎间盘突出症

摘要：通过查阅国内文献，结合临床学术实践，对腰椎间盘突出症开放术式的适应症、疗效、影响疗效的因素及并发症等进行了探讨。认为在严格掌握手术适应证及根据病变情况正确选择手术方式的基础上，开放手术治疗是安全的，且疗效显著。指出多种影响手术疗效的因素及常见并发症，并提出预防措施以提高手术疗效，降低手术风险及并发症。

关键词：腰椎间盘突出症； 手术方式

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因。自美国哈佛医学院的Mixter和Barr于1934年首次用手术证实并治疗腰椎间盘突出症以来，手术已成为其最常用的治疗手段。目前常用术式有不同方式的开放手术，各种介入和微创外科治疗。由于开放术式是目前国内外应用最广泛的术式，本文就开放术式作探讨。

1 手术适应证

1.1 目前公认的腰椎间盘突出症的手术适应证为［1］:症状重，影响生活和工作，严格保守治疗6～8周无效；有广泛肌肉瘫痪感觉减退以及马尾神经损害者，有完全或部份截瘫者；伴有严重间隙性跛行，多同时有椎管狭窄者；合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。

1.2 从病理类型及其转归来看，根据国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）提出的六型分类法［2］:退变型、膨出型、突出型、脱出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）和游离型。其中膨出型行保守疗法，突出型一般行保守治疗，但有脱出及游离的危险，脱出型（后纵韧带下，后纵韧带后）及游离型均属于破裂型，保守治疗相对较差，多需手术治疗。

2 手术方式的选择与评估

传统的腰椎间盘摘除手术方式选择有经后路椎板间开窗，半椎板切除，全椎板切除，髓核摘除，经前路髓核摘除，髓核摘除合并椎间融合术等。选择何种术式主要取决于病变情况及术者经验。

2.1 椎板间开窗法开窗法通过切除黄韧带，经椎板间隙显露和切除突出的椎间盘，特点是软组织分离少，骨质切除局限，对脊柱的稳定性影响很小，对大多数单纯型椎间盘突出症患者可采用此法。缺点是暴露范围小。靳安民等［3］对1983～1995年间300例患者行开窗术式并进行随访，术后主观症状优良率为97.3%，客观体征正常者为99.3%，感觉反射、肌力异常者为0.7％，脊柱运动功能为同年龄组正常值3/4以上者有98.6％，术后脊髓造影、CT扫描显示瘢痕压迫硬膜、神经根者为0.7%，无一例手术节段异常活动。孟琪瑛等［4］对96例行开窗术患者经3～10年随访，结果示优良率达81.2%。侯树勋等［5］对37例患者经8～20年随访，结果示临床疗效优良率达83.8%，平均恢复工作时间和恢复工作率分别为4.3个月和84.6%。靳安民等［3］及侯树勋等［5］比较了三种术式后，皆认为开窗法优于半椎板及全椎板切除，疗效最好，并发症最少。但孟琪瑛等［4］认为虽然半椎板术式对后部结构破坏较开窗式大，但两者疗效无明显差异。

2.2 半椎板切除术半椎板切除术适用于椎间盘突出合并明显退行性变，需广泛探查减压者。此术式视野清晰，易显露突出之椎间盘，可直接切除髓核，神经根减压充分，近期疗效肯定，但生物力学研究及长期临床随访观察表明椎板切除后易致腰椎不稳。靳安民等［3］对40例患者经5～11年随访，结果示主观症状优良率为85.0%，客观体征正常者为87.5%，有感觉、反射、肌力异常者为12.5%，脊柱运动功能为同年龄组正常值3/4以上者为82.5%，脊髓造影、CT扫描显示瘢痕压迫硬膜神经根者为12.5%，手术节段异常活动超过正常值10度以上者为12.5%。孟琪瑛等［4］对54例患者经3～10年随访，结果示优良率为83.2%。侯树勋等［5］对44例患者经8～20年随访，示临床疗效优良率达77.3%，平均恢复工作时间和恢复工作率分别为4.6个月和86.4%，疗效介于开窗法和全椎板切除术之间。

2.3 全椎板切除术自1900年Sachs和Frankle首先报道用全椎板切除术治疗椎管狭窄症以来，现临床应用较广。全椎板切除术适应症通常认为是对同一间隙双侧突出，或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，合并脊柱明显退行性改变，或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者。此术式由于显露充分，可充分减压，故近期疗效肯定。但不少报道认为，易致腰椎不稳，或形成不规则新生骨，与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭窄，使术后临床症状恶化。长期随访资料表明远期疗效不尽人意。靳安民等［3］对30例行全椎板切除患者经5～11年随访，结果示主观症状优良率为56.7%，而感觉、反射、肌力异常者为43.0%，脊柱运动功能为同年龄组正常值3/4以上者为43.0%，脊髓造影、CT扫描显示瘢痕压迫硬膜神经根者为43.0%，手术节段异常活动超过正常值13度以上者为36.7%。侯树勋等［5］对23例患者长期随访，结果示临床疗效优良率达43.5%，平均恢复工作时间和恢复工作率分别为4.4个月和77.8%。靳安民等［3］通过调查显示行半椎板切除患者背伸活动异常者为12.5%，全椎板切除患者为36.7%，异常活动程度与损伤程度成正比。尽管目前报道大多倾向于开窗减压术，但手术适应证才是最关键因素。如果腰椎间盘突出症同时伴有椎管狭窄、神经根管狭窄或中央型突出压迫严重者，就不能因考虑到椎板切除后有术后失稳及继发性椎管狭窄等后遗症而拘泥于开窗法，应果断采取椎板切除术式，以免松解不彻底而前功尽弃。张伯勋［6］认为手术必须以彻底减压为前提，术中只要正确掌握椎板切除的范围，不破坏椎小关节，保护好腰神经后支，术后加强和保证组织修复的条件，即使行椎板切除，只要术前Ｘ线平片显示腰椎稳定，术后也不致发生腰椎不稳。如有椎体失稳的倾向，可同时行椎间融合术。

2.4 椎间融合术以前大多采用大块髂骨单纯融合，目前临床上多采用各种融合器合并植骨融合。椎间融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫症状，增加受累节段的稳定性。谢胜硕等［7］对36例术前存在腰椎不稳和/或可能在术后出现明显腰椎不稳倾向者，在椎间盘切除的同时行椎体间椎间融合术，疗效优良率达94.4%。但是金属融合器有产生塌陷、异物反应、松动、甚至脱位等风险，并且融合术消除了椎间运动，牺牲了脊柱功能，使相邻节段椎间盘退变加速［8］。Diwan等［9］报告两组退行性腰椎疾病的患者，分别接受单纯椎板减压术和腰椎融合术，在随访中因腰痛复发而再次手术的比例，前者为10%～15%，后者为15%～20%，即减压组的疗效优于融合组。对于腰椎间盘突出症患者，椎间融合器应选择地使用。不是所有的腰椎间盘突出症患者均需行椎间融合，只是对那些椎间盘退变严重，椎间隙严重狭窄，单纯髓核摘除无法缓解症状的少部分患者所采取的一种补救措施。郭钧等［10］认为切除关节突双侧大于1/2，或切除纤维环大于40%者需行椎间融合术。

2.5 经前路髓核摘除术有经腹膜和经腹膜外两种术式，以后者多见。前路手术不通过腰背部软组织，不影响椎板及关节突，术后腰痛较少，不需触动神经根，不会引起粘连和压迫神经根等并发症。适用于急慢型腰椎间盘突出症、腰椎间盘退行性疾病，特别适于治疗腰椎体肿瘤及腰椎滑脱等。因不能看见神经根及马尾，故不适用于黄韧带肥厚、神经根严重粘连或受压和椎管狭窄等非椎间盘突出症以及游离脱垂所致的腰腿痛。可有肠麻痹、排尿困难等并发症。刘学勇等［11］对前、后路腰椎间盘摘除手术患者进行3～11年的随访认为，前路手术远期疗效略优于后路，但真正对前、后路手术术后长期随访疗效比较的报道不多。

3 影响手术疗效的因素

3.1 髓核遗留过多目前对髓核摘除方式有两种观点，一种认为仅需摘除变性突出的腰椎间盘髓核组织，另一种认为应尽量摘除间隙内髓核组织，髓核遗留越多，复发率就越高。陈福扬等［12］回顾分析了48例腰椎间盘突出症髓核摘除10年以上的病例，发现再突出有3例，均为术后椎间盘高度得以保持的病人，这表明，部分摘除髓核之病例再突出的危险性更大。对此，我们倾向于尽量摘除髓核组织。

3.2 多间隙椎间盘突出遗漏多间隙椎间盘突出症，其发生率各种报道悬殊很大。山东省立医院统计占13.7%［13］。由于多间隙椎间盘突出症临床表现复杂，易造成漏诊、漏治，致术后腰腿痛恢复不满意。其手术原则是当一个病变的椎间盘有明显的突出，并能解释全部临床表现时，可以不探查其他的椎间隙，只需处理此引起压迫症状的椎间盘（责任椎间盘），否则应进一步探查。如果探查不彻底，则易致手术失败。

3.3 椎管狭窄未减压老年人腰椎间盘突出症多合并程度不同的脊柱退行性变，特别是合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄者较多。据王国基等［14］报道达83%。采取单纯的髓核摘除术效果往往不理想，必须同时适度扩大椎管彻底减压，并常规行侧隐窝及神经根管探查，如有狭窄者作减压处理。这是提高老年人腰椎间盘突出手术效果的最重要环节，也是老年人腰椎间盘突出症手术治疗的基本原则。

3.4 脊柱稳定性的破坏从生物力学角度分析［6］，腰椎稳定性的维持有两大要素：一是以三柱结构所形成的骨关节的静态性稳定装置，二是由腰椎旁相关联的肌群所产生的动态性稳定作用。腰椎的不稳定是由包括腰椎椎体、椎间盘、椎间小关节以及椎旁韧带软组织（其中也包括腰肌）等某些自然退变或某种损伤而引起的。关于椎板切除程度与腰椎不稳之间的关系，文献报道观点不一。通常认为腰椎椎板切除越多，术后稳定性就越差，从而影响疗效。靳安民等［3］也得出类似的结论，他对370例腰椎间盘突出症患者行不同术式治疗并长期随访，发现开窗法无一例背伸活动异常，半椎板切除背伸活动异常者为12.5%，全椎板切除为36.7%，从而产生腰痛症状。张伯勋［6］强调在术前了解腰椎的稳定性，术中注意切口选择，掌握好剥离范围及椎板切除范围，术后坚持卧床及加强腰背肌和腹肌功能锻炼，能有效地防止术后脊柱不稳。侯树勋等［5］对1 000例患者随访时，发现全部病例的施术腰椎间隙高度在术后均有不同程度的丢失，术后9年平均丢失36%，但绝大多数患者未出现局部不稳。孟琪瑛等［4］对150例患者行3～10年随访，结果显示半椎板切除与开窗式之间疗效无明显差异，半椎板术式随访所摄腰椎动力位片也未见有不稳定之征象，表明腰椎切除范围增大与腰椎临床不稳之间并非成正比关系。

3.5 术中椎间隙定位错误原因主要是术前定位错误，阅片不仔细，片面依赖影像学检查而忽视临床查体，腰椎变异（腰椎骶化、骶椎腰化）以及术者对解剖结构不熟悉等。金大地等［15］报道2 560例腰椎间盘突出症和椎管狭窄症手术有19例定位错误，其中15例手术中纠正，4例再次手术。如经常规定位仍感困难者，可术中“C”臂机下准确定位，可避免不必要的意外。

4 并发症及防治

靳安民等［16］把手术并发症分为术后早期并发症和中远期并发症两类。早期并发症是指发生于术后1个月以内，主要有马尾及神经根损伤、硬脊膜撕裂及脑脊液漏、血管和内脏损伤、椎管内血肿形成、椎间盘炎、感染性蛛网膜炎、下肢静脉血栓等，主要是由于手术操作不仔细，不规范，术者局部解剖不清，手术技术欠熟练等原因引起。为了最大限度的减少这些并发症的发生和减轻其严重程度，术者必须严格按照操作规程进行操作。中远期并发症是指发生于术后1个月以上，主要有神经根粘连、椎间盘再突出、腰椎不稳、医源性椎管狭窄等。其中最多见的是神经根粘连，几乎所有椎间盘突出症手术后的患者都有不同程度的硬膜外瘢痕形成，但真正引起症状而再次就诊者却较少。靳安民等［16］通过研究发现本院手术并再次以神经根粘连、医源性椎管狭窄而入院的患者约为1.4%。陈福扬等［12］对60例患者随访10年以上，发现下腰痛和椎间盘再突出是腰椎间盘摘除术后的主要并发症，残留下腰痛率为76%，但严重下腰痛只占12.5%，大多数是术前椎间盘严重退变的不倒40岁的且术后参加体力劳动的年轻患者。北京军区总医院于1955～1990年共手术治疗腰椎间盘突出症和／或腰椎管狭窄症1 664例［1］，其中23例发生并发症，占13.8%，包括椎间隙感染11例，切口血肿4例，马尾神经损伤2例，颅内硬膜下血肿、脑脊液囊肿、神经根瘢痕压迫、迟发性截瘫、切口水肿引起马尾神经综合症及切口感染各1例。主要的预防措施有:尽量减少椎板的破坏，术中止血彻底，切口置负压引流减少血液瘀积，术后早期双下肢直腿抬高锻炼。

5 展望

尽管腰椎间盘突出症的手术治疗已有70余年的历史，但传统手术方式经过长期的随访，疗效仍不尽如人意。在椎间盘切除手术过程中，髓核应被摘除的程度，切除的多少没有一个很好的尺度。对于如何防止椎板切除术后硬膜、神经根周围粘连仍是有待解决的难题，硅胶膜等硬膜外覆盖材料仍不能完全阻止其发生，有待进一步研究。融合内固定器械是否会产生塌陷、异物反应、松动、脱位等并发症及对邻近椎间盘的影响都需进一步的探讨。

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