椎间盘内破裂症的诊断和经椎间孔腰椎间融合术的手术治疗

作者：孙宏志，李兵，卓祥龙，陈耀辉，程珂琳，肖增明

【摘要】 ［目的］探讨椎间盘造影对诊断椎间盘内破裂症的意义和经椎间孔腰椎间融合治疗盘内破裂症的效果。［方法］对25例下腰痛的患者进行椎间盘造影术，诊断椎间盘内破裂症20例，其中18例接受经椎间孔腰椎间融合术。［结果］18例均得到随访，12～24个月，平均16个月，采用Oswestry功能障碍指数评分，术前平均35分，术后12个月平均为12分，融合率100%。无1例发生严重并发症。［结论］椎间盘造影术是诊断椎间盘内破裂症的一种可靠方法，经椎间孔腰椎间融合术治疗盘内破裂症，具有安全、有效，创伤小并且并发症少的优点。

【关键词】 TLIF； 椎间盘内破裂症； 椎间盘造影

本院从2004年1月～2005年10月共收治椎间盘内破裂症（internal disc disruption，IDD)患者20例，其中18例接受经椎间孔椎间腰椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)+椎弓根螺丝钉内固定治疗，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

25例下腰痛患者行椎间盘造影，共70个椎间盘，其中L3、4椎间盘24个，L4、525个，L5S121个。术后行CT扫描。CT形态学分析采用Dallas分级法。其中阳性椎间盘L4、5椎间盘15个，L5S1椎间盘7个，L3、4椎间盘1个（图1、2）。退变、撕裂分级均在3级以上。诊断为盘内破裂症20例，其中男12例，女8例；年龄32～50岁，平均41岁，18例接受手术。

1.2 手术方法

本组均采用全麻，后中常规入路，先植入4枚椎弓根螺丝钉，切除病变间隙一侧小关节上下关节突，显露椎间孔，保护好神经根及硬膜，在纤维环上作一方形切口，摘除椎间盘，利用椎间隙撑开器初步撑开椎间隙后组装固定棒撑开椎间隙。利用各型刮匙、软骨凿、咬骨钳彻底切除椎间盘，仅保留外层纤维环，注意保持终板的完整性。直骨凿切除上下椎体的后缘，松开固定装置，再次使用椎间隙撑开器撑开椎体后固定。在髂后上棘开窗取松质骨并修成骨粒约10 ml。把部分松质骨粒置入椎间隙前1/3并压紧。试模测量椎间隙高度，切取适当高度直径12 mm钛网或Cage并装填松质骨粒，依次置入椎间隙。再次C型臂X线机透视钛网位置适当后，置入固定棒加压固定锁紧（图3、4）。术后第2～3 d戴软腰围下床活动，3个月后去除腰围。

2 结 果

本组18例手术患者均得到随访，12～24个月，平均16个月，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI)评分35分，术后12个月平均12分。椎体间植骨均融合，时间3～7个月，平均4.5个月，无假关节形成。无伤口感染，无内固定，无松动、滑脱，无断钉及内固定失败。

3 讨 论

3.1 IDD的诊断

IDD为椎间盘源性腰痛的一种，由于一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能异常而导致的腰痛，其病理基础是髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂，发病机理是病变椎间盘内高含量的炎性介质刺激窦椎神经末端的伤害感受器〔1〕。由于往往只有主观症状，缺乏客观体征，诊断困难。X线片、MRI对于诊断IDD无特异性，椎间盘造影是诊断椎间盘源性腰痛的基础〔2〕。椎间盘造影诱发一致性疼痛反应比例和纤维环外层破裂程度呈正相关，外层撕裂是疼痛复制的部位〔3〕。阳性椎间盘指造影时疼痛复制，CT扫描提示椎间盘破裂，并且至少有1个相邻椎间盘无疼痛复制。本研究对下腰痛25名患者共70个椎间盘进行造影，结果23个阳性椎间盘。共20例诊断为IDD，阳性率为80%（20/25）。阳性椎间盘的CT形态学Dallas分级：退变分级均在3级以上，撕裂分级在3级以上，可见椎间盘造影对于诊断IDD具有较高的敏感性和特异性。

图1椎间盘造影CT重建显示椎间盘包容性较好，造影剂约束于纤维环内 图2造影剂流入椎管，椎间盘撕裂、退变3级 图3、4TLIF手术治疗3.2 IDD的治疗

椎间椎间盘源性腰痛的处理是消除或减轻患者的疼痛。对于椎间盘源性腰痛的患者，手术融合被认为是最标准的处理方法〔4〕。IDD为椎间盘本身病变引起致残性腰痛，不伴有明确的神经根压迫症状或椎管狭窄等症状，手术无须打开椎管，TLIF具有单侧入路不干扰椎管内硬膜而达到脊柱360°融合并且不需要前路手术，修复正常的脊柱活动单位和保持了正常的腰椎前突，具有创伤小，恢复快，一种安全、有效椎间融合技术，而且并发症少〔5～7〕。作者对诊断为IDD20名患者先进行正规的保守治疗3个月，或确诊前已进行了正规保守治疗6个月以上，其中效果不佳18人采用TLIF手术治疗，术后经过至少1年的随访，融合率达到100%，无1例出现术后患者神经刺激症状和神经功能丧失，亦无其他并发症。Oswestry功能障碍评分与术前相比明显降低，患者对手术的满意度达到88.9%（16/18）。由于TLIF可保留一侧的小关节突关节，更好的保存了脊柱的稳定结果，患者可早期下床（术后2～3 d)，增强了患者的信心，降低了卧病等引起的并发症。可见TLIF手术治疗IDD具有安全、融合率高、创伤小、并发症少的优点，可作为治疗IDD的一种有效手段。

TLIF手术中在进行椎间盘切除时要注意神经根的保护，避免损伤，在终板准备时，一定充分切除足够多的纤维环，提供足够的植骨床，降低Cage或钛网的植入难度。

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