胸椎间盘突出症的手术治疗进展

【关键词】 胸椎间盘突出

胸椎间盘突出症在临床上比较少见，其发病率每年不足百万分之一〔1〕，在所有椎间盘突出症中约占025%~075％〔2〕，近年来，随着对本病成像认识的不断深入及其影像学诊断技术的不断发展，尤其是磁共振（MRl）检查应用的日益广泛，目前对于本病的诊断率临床报道有逐渐增高的趋势〔3〕。

胸椎间盘突出的临床表现较为复杂而且缺乏特异性，临床上较容易发生误诊和漏诊。Eleraky等〔4〕报道3例胸椎间盘突出症的患者其临床表现与心血管疾病相混淆，在临床上需要认真鉴别诊断。一旦发病，脊髓压迫症状多呈进行性发展，而且多伴有马尾神经损害，故致残率相对较高，诊断一经确立，多需要手术治疗〔5〕。而且手术本身存在很大的难度和风险。目前对于该病的诊断已经得到了长足的进步，在该病的治疗上国内外研究也相对较多，鉴于胸段脊髓特有的解剖学特点，该节段的手术风险相对较大，因此，选择合适的手术入路尽可能减少对脊髓及神经根的牵拉刺激格外重要。现在将其在手术治疗方面的进展作一个综述如下。

1 后路椎板切除减压胸椎间盘切除术

后路椎板切除术诞生于20世纪30年代，手术方法相对简单，只是去除病变节段的椎板，给脊髓更大的后方空间。这种方法可以使胸段脊髓向后退让，减轻脊髓压迫症状。虽然最早有人采用单纯的椎板切除来治疗本病，但是由于这种手术方法未能去除脊髓压迫的直接病因，因为脊髓两侧韧带的相对固定，所以脊髓向后移动的范围不会太大，加之胸段脊髓向后方退让的余地不大，术后效果不理想。后来有作者对此方法进行了一定的改良，试图从后路行胸椎间盘切除，切除椎板后向一侧牵拉脊髓和神经根，从后方暴露出突出的椎间盘，将其切除。但是这种方法在术中必须通过对脊髓的牵拉才能使椎间盘切除得以实施和完成，突出的椎间盘本身就可以导致病变节段椎管更加狭窄，这样的牵拉暴露常常导致脊髓压迫损害症状的进一步加重。Patterson等〔6〕报道临床上观察了40例患者采用后路椎板切除同时行椎间盘摘除术，术后有其中的14例患者出现了医源性截瘫，因此该术式被公认为具有高度的危险性，临床上很少将其作为主要的胸椎间盘突出髓核摘除术术式〔7〕。目前此方法已经趋于淘汰。

2 侧后方入路胸椎间盘切除术

该术式切除的范围包括与突出椎间盘同序数及高一序数的一段肋骨，横突、下一椎体的椎弓根以及根据需要行半椎板切除，即敞开椎管的侧后壁进行减压，尤其适用于外侧型突出的椎间盘。但是对于中央型或者旁中央型的椎间盘来说，要行椎间盘切除也同样存在牵拉干扰脊髓的风险，临床上应该慎重。刘兴炎等〔8〕报道8例偏左、右侧胸椎椎间盘突出患者采用后外侧入路切除一侧椎板、关节突与椎弓根显露突出节段的硬膜囊，术后临床效果满意，临床症状基本消失。李少华等〔9〕临床报道25例胸椎间盘突出患者采用侧后方入路摘除致压物，术后随访1~8 a，手术优良率高达834％。此方法在治疗硬化性椎间盘突出上疗效基本满意，吴德升等〔10〕通过对13例合并有椎间盘钙化、骨化或者骨赘形成等硬性椎间盘突出的患者行后外侧入路手术切除突出的椎间盘，术后有8例结果优良，结果较差的仅2例，临床效果基本满意。有作者认为后外侧入路是目前使用较为广泛的一种手术方式。

3 侧前方入路胸椎间盘切除术

该手术入路一般包括经胸腔和经胸膜外两种方法。其中，经胸腔入路最早是在1958年由Crafoord报道，其经胸腔通过椎体后缘开窗减压并切除胸椎间盘。其优点在于术野开阔，清楚，操作方便，对于脊髓无牵拉，尤其是切除中央型突出的椎间盘及存在钙化、骨化的时候优点更加突出。经胸膜外显露方法是由Otani等〔11〕于1988年提出并推广的。经典的开胸或者胸膜外两种术式的切除范围基本相同，即均需要切除比突出椎间盘高一序列的肋骨（包括肋椎关节），下位椎弓根的上半部分，上下椎体的后部，软骨板及间盘。近年来，有人对此种方法进行了一些改进，即暴露好椎体侧后方后不切除椎弓根，而是首先用长把骨刀在椎体后方1／3处开一骨槽（切除相应的椎间盘、软骨终板及其上一椎体的后下缘和下一椎体的后上缘），深度达到椎管的对侧壁，再沿此槽用骨刀逐层后方切削，直至椎管前壁完全敞开，使硬膜囊外露，脊髓压迫解除。该术式目前在临床上应用最为广泛。但是临床上有作者认为其手术创伤大，干扰心肺功能，局部解剖复杂，手术难度大，术后并发症较多。尤其是T10~L1部位的椎间盘突出，因为有膈肌阻挡，显露差而采用胸腹联合切口，切断膈肌附着点，显露椎体上下缘开窗后才能显露椎间盘。此处恰是肋骨头的附着点，必然切除肋骨及肋骨头。椎体后下缘有肋间动静脉通过，上椎体外侧下缘有脊神经前支通过，一旦损伤，对脊髓血供及腹壁肌肉功能不利。胸膜外入路解剖显露较小，而且不需要闭式引流，具有一定的优越性。同时，前路手术并发症较多，如肋间动静脉损伤、肺不张、肺挫伤、肺炎、乳糜管损伤、脊神经前支损伤、术后胸腔感染等，因此此方法的进一步推广有一定的限制。因此早前Randsochoff等〔12〕提出需要在前路椎间盘切除之前，采用动脉造影的方法来确定脊髓的主要营养血管。这样可以在手术暴露过程中准确结扎椎节动脉和静脉，作者同时指出，如果不作动脉造影也应该在远离神经孔的前方结扎，因为此处有脊髓血供重要的侧支循环。

如果合并有胸椎的后纵韧带骨化症的患者，此时选用侧前方入路行椎间盘摘除或者骨化的后纵韧带切除的临床效果就很好。Kenji等〔13〕通过回顾性的研究12例胸椎间盘突出合并有胸椎后纵韧带骨化的患者，其中作者采用JOA评分对术前术后的临床疗效进行了评价，通过25~10 a的随访研究发现前路手术可以很彻底的清除骨化的后纵韧带以及突出的椎间盘组织，随访结果疗效满意。Gross等〔14〕注意到前路手术极少影响或者破坏到脊髓及其分支，但是在上胸椎脊髓侧角的血运供应在解剖学上很表浅，手术时需要注意不要损伤。Kostuik等〔15〕同时指出，如果胸椎间盘突出的位置比较低，可以采用胸腹联合切口行前路椎间盘切除，临床效果也不错。Tsuzuki等〔16〕报道了对于合并有胸椎后纵韧带骨化的胸椎间盘突出症的患者可以采用分期手术的方法对其进行治疗和处理。对于有严重的神经症状的患者首次手术行后路椎板减压，给脊髓一个暂时的恢复时间，待患者病情稳定后再次行前路手术切除突出的椎间盘和骨化的后纵韧带，辅以内固定技术可以起到很好的临床效果。

Adams等〔17〕通过对椎间盘突出症的自然病史的研究发现椎间盘突出可以导致一侧的脊髓和神经根受压，导致一侧的下肢或者半身症状，临床上需要与BrownSequre综合征相鉴别。对于这样的疾病也需要前路手术，手术时从症状侧进入，作者报告临床效果满意，患者术后随访1 a症状消失。随后，Marquardt等〔18〕也报道了1例创伤后导致的一侧的椎间盘突出神经受压症状的病例，同样作者采用了前路手术，临床效果满意。Kawachi等〔19〕提出了自发性一侧神经根受压的概念，作者认为临床上有很多的患者出现了自发性的一侧神经根受压的症状，并且将其分为3类：先天性、创伤性和医源性。为临床上进一步诊断和治疗提供了很好的指导。Ryuichi等〔20〕在临床工作中发现1例由于一侧的神经根受压而导致持续性下肢疼痛的病例，作者采用前路手术后临床效果满意。作者同时总结了近年来多例一侧胸椎间盘突出而引起的持续性下肢疼痛的病例，作者总结了前人的经验认为这样的病例容易与腰椎间盘突出症的患者相鉴别，一侧的胸椎间盘突出导致单纯的一侧神经侧角受压也可以导致腰椎间盘突出的同样的症状，作者认为术前完整的MRI检查对于进一步鉴别有很重要的意义。

经胸腔侧前方入路治疗胸椎间盘突出症是一种有效的治疗胸椎间盘突出症的方法，临床上目前使用也比较广泛，李端明等〔21〕报道了9例患者采用这种方法治疗，使用Otanni评分系统获得了良好的结果，其中优3例，良5例，优良率高达89％。沈是铭等〔22〕临床观察了5例胸椎间盘突出症的患者采用侧后方入路切除关节突及椎弓根行侧前方减压术的患者，作者报道有4例患者术后症状明显改善，仅1例患者未见改善，临床效果满意无论是经胸膜外或者是开胸的方法，侧前方入路均是目前临床上使用最广泛的一种手术方法。

4 经胸腔镜胸椎间盘切除术

该术式是近年来兴起的胸椎间盘微创治疗的一种新的技术，初步的临床应用结果表明，经胸腔镜胸椎间盘切除术手术当中术野清楚，对于中央型或旁中央型椎间盘突出以及伴有椎间盘钙化，椎体后缘较大骨赘时采用本术式均可以达到安全充分切除减压目的。创伤小是其优点，同时亦显示该微创治疗将有更加广阔的应用前景。

Neel等〔23〕作者通过观察100多例胸椎间盘疾病的患者采用胸腔镜切除胸椎间盘117个，作者通过收集术中的的手术时间，出血量，术前、术后等不同时间段的神经功能评分，发现胸腔镜下椎间盘切除术可以在治疗胸椎间盘突出症中起到很重要的作用，具有很好的临床效果。Wood等〔24〕认为一些同时合并有慢性胸背疼痛的患者在椎间盘造影上具有明显的疼痛反应，但是这些反应在MRI上表现得不是特别明显。可以使用胸腔镜技术对其进行手术切除，同时作者在手术时观察到合并有椎间盘的纤维环的破裂，并且怀疑这是其疼痛持续的原因。Stillerman等〔25〕在系统的回顾分析了82例胸椎间盘突出症的患者的临床治疗方法和疗效后作者对过去的一些临床资料进行了回顾性的研究分析，认为胸腔镜下椎间盘切除虽然发展较其他方法晚，但是其由于创伤小、临床上相对安全、术后患者症状缓解率基本与其他方法无显著差别，可以接受。同时其对术者技术要求高，需要专业的设备和人员操作，进一步推广有一定的限制。Regan等〔26、27〕报道了自己使用胸腔镜技术治疗胸椎间盘突出症的29例的经验体会，通过长期的随访研究发现手术后即使是出现了严重的神经症状的患者也可以得到很好的功能恢复，其功能评分显著提高。同时指出那些中央型椎间盘突出引起神经症状的患者不适合手术切除突出的椎间盘，需要根据患者的情况有选择的从前方对其进行松解，尽量避免对脊髓的骚扰。

在使用胸腔镜手术的过程中，需要切除肋骨头及其近端2~3 cm的肋骨，如在T8、9椎间盘突出的过程中需要切除第9肋骨头，只有在T11、12髓核摘除过程中不必切除肋骨，因为肋骨在椎间隙的下方。T12L1突出时行髓核摘除术应该切开膈肌和胸膜的返折处，椎间盘切除时需要明确L1椎弓根。确认椎弓根后使用有角度的刮匙行椎间盘摘除，手术中需要注意硬膜外出血的处理，认真止血是关键。

5 经关节突入路手术切除胸椎间盘突出症

经关节突入路手术方法是对传统的后外侧入路手术方法的改良，从一侧关节突进入侧方显露出脊髓和突出的椎间盘组织，摘除之。丁文元等〔28〕报道该手术入路可以有效的减少术中出血量，临床症状缓解率以及神经损伤的发生率与常规的前外侧手术入路没有统计学差异。该入路可以彻底解除胸椎管狭窄，手术操作相对简单，手术中可以很容易地达到椎间盘突出的部位，减压彻底，临床效果满意。

总之，胸椎间盘突出症的手术治疗近年来得到了长足的发展，手术入路不断改良，伴随着技术含量的日益提高，手术的效果日益满意，临床并发症逐渐减少。

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