锁骨骨折手术常见几种神经阻滞方法的临床应用

【摘要】目的 观察不同麻醉方法在锁骨骨折手术中的麻醉效果。方法 本院自2010年3月到9月，随机抽取锁骨手术60例分为三组，每组20例，第一组颈丛浅深丛阻滞，第二组单纯臂丛肌间沟阻滞，第三组颈5加高位肌间沟阻滞，均注入1%利多卡因和0.25%罗哌卡因30ml混合液。结果 各组麻醉效果有差异，并发症也不同。结论 第三组优于前两组。

【关健词】锁骨 骨折 麻醉

临床上，锁骨骨折手术有多种麻醉方法可以选择，如局部麻醉，神经阻滞和全身麻醉，局麻往往达不到手术要求，全麻一般情况下不用，以神经阻滞最为普遍，为评价不同神经阻滞的安全性及有效性，就本院几个月以来60例锁骨手术随机分为三组，每组20例，观察其麻醉效果及并发症出现情况，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例病人，男性38例，女性22例，年龄15—69岁，ASA分级1到2级，均行钢板内固定术。局麻药均为1%利多卡因和0.25%罗哌卡因30ml混合液，麻醉效果起效后20分钟行手术。

1.2 麻醉方法 第一组，于第四颈椎横突行深层阻滞，推到皮下行浅层阻滞，第二组，以肌间沟顶点为穿刺点，有异感或突破感时回抽无脑脊液及血液注药，第三组，以肌间沟顶点为注射点注药20ml，再行颈5横突注药10ml。

1.3 效果情况 优为患者术中无痛，良为病人感到微痛应用辅助药后满意，差为患者疼痛明显应用辅助药仍不满意，随行局部麻醉或改为全身麻醉。各组麻醉效果：第一组优良率55%，第二组优良率25%，第三组优良率95%。

1.4 并发症情况 其中第一组声音嘶哑2例，膈神经阻滞4例，第二组声音嘶哑1例，第三组未有并发症出现。

1.5 结论 第三组麻醉效果优于前两组，并发症也低于前两组。

2 讨论

颈丛神经由第1～4颈脊神经的前支组成，除第1颈脊神经主要为运动神经外，其余均为感觉神经。颈丛神经在颈部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸锁乳突肌的深面。由此发出皮支和肌支，颈丛皮支位置浅表而粗大，白胸锁乳突肌后缘中点向相当于扶突穴处穿出深筋膜，向上、向前、向下各方散行，形成4个分支：(1)枕小神经(C2)沿胸锁乳突肌后缘上方行走，至枕部和耳廓背面上1/3的皮肤；(2)耳大神经(C2～3)沿胸锁乳突肌表面向后上方行走，至耳廓及其周围皮肤；(3)颈皮神经(C2～3)自胸锁乳突肌后缘中点机警行向前，分布于颈前部皮肤；(4)锁骨上神经(C3～4)2～4支，分布于颈前区，第2肋骨以上的胸壁，锁骨上窝和户峰的皮肤。颈丛和交感神经的节后纤维广有联系。肌支又称为深丛，其分支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下股群和膈肌并于舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。 臂丛是由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，经斜角肌隙走出，行于锁骨下动肪后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅部肌(斜方肌除外)以及臂，前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下三个干，各干在锁骨上方或后方又分为前、后两段，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支，分布于颈深肌、背部浅肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉与皮肤。

锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，锁骨手术必须阻滞颈3到颈6包括颈丛及臂丛神经麻醉效果才能完善。大致锁骨内侧由颈丛神经支配，外侧由臂丛神经支配，中间部分双重支配。笔者体会颈5加肌间沟阻滞阻断了锁骨上神经、臂丛神经、颈丛神经，使其支配肩部锁骨皮肤及周围肌肉组织的神经阻滞比较完善，达到了患者手术无痛，手术顺利完成的效果。单用颈丛及臂丛阻滞不完善，常需要辅助度氟或氟芬合剂、力月西、氯胺酮及异丙酚等静脉麻醉药才能达到手术要求，却增加了麻醉的危险性及麻醉并发症，虽然全身麻醉效果满意但增加了麻醉风险，也增加了病人的费用。

锁骨手术切口小且位置表浅，手术时间短，神经阻滞有其显著的特点优点。笔者体会适当的穿刺部位及准确的定位可双重阻滞颈臂丛。通过对照颈5加高位肌间沟阻滞有显著的优势，有操作简单、方便、损伤小、阻滞完善等特点，麻醉药量可以减少，避免了膈神经，喉返神经阻滞，而且穿刺部位高，避免了气胸的发生，提高了安全性，值得临床上推广。

参 考 文 献

[1]庄心良，曾因明.《现代麻醉学》.第三版.北京：人民卫生出版社，2003，1060.

[2]姚长智.上肢神经阻滞.麻醉学论坛，1999，6:184.

[3]周松.锁骨骨折的临床治疗分析.中国基层医药，2008，15：1295.