关于全麻并胸段硬膜外阻滞开胸手术患者血糖、胰岛素、血皮质醇的水平

作者：兰自侃，杨 瑞，张 昕，杨春艳，徐 伟

【关键词】 麻醉

关键词: 麻醉，全身;麻醉，硬膜外;应激

摘 要:目的 通过检测单纯全麻或全麻并胸段硬膜阻滞开胸手术患者的血糖、血清皮质醇、胰岛素浓度及观察血流动力学的变化，比较两种麻醉方法对抑制手术时应激反应的差异. 方法 将20例ASAⅠ～Ⅱ级开胸手术患者随机分为两组（n=10）:G组按照常规方法诱导后进行气管内插管全麻，术中静吸复合维持麻醉;G+C组先行胸6～7椎间隙硬膜外穿刺置管后再行气管内插管全麻，在静吸复合全麻的同时硬膜外腔给予3.75g・L-1 布比卡因.分别在麻醉前、切皮后10min、胸腔探查，关胸时4个时间点记录血流动力学变化并采静脉血测定血清皮质醇、胰岛素、血糖纪录. 结果 G组皮质醇在切皮251.4±18.2，探查260.5±139.7及关胸时271.6±133.3均高于G+C组182.6±83.5，188.6±103.3和263.0±86.9（P<0.05）;胰岛素仅在关胸时G组18.1±13.7高于G+C组12.6±4.6（P<0.05）;血糖值G组在胸腔探查6.7±0.8，关胸时8.8±1.1比G+C组6.5±1.2及8.0±1.1高（P<0.05）;SBP G组切皮时17.1±1.4、探查时16.4±2.5比G+C组同一时点14.8±2.1及12.9±1.8高（P<0.05）. 结论 开胸手术时使用全麻加硬膜外阻滞能有效的抑制手术引起的应激反应，使患者在术中更为安全平稳，麻醉效果更为可靠.

Keywords:anesthesia，general;anesthesia，epidural;stress

Abstract:AIM To compare the stress responses to thoraco-tomy under general anesthesia and combined general-epidural anesthesia.METHODS Twenty ASAⅠ～Ⅱpatients un-dergoing elective thoracotomy were randomly pided into two groups（n=10）:Group G（general anesthesia）and Group G+C（combined general-epidural anesthesia）.Group G received combined inhale-intravenous anesthesia only dur-ing the operation.Group G+C received combined inhale-in-travenous anesthesia and at the same time3.75g・L-1 bupi-caine was given through thoracic epidural cavity during the operation.Plasma concentrations of cortisone，insulin，glu-cose and hemodynamics were measured before the anesthesia，10min after the incision，and when the thoracic cavity was explored and closed.RESULTS Cortisones were higher sig-nificantly in Group G than those in Group G+C10min after the incision，exploration and closing thoracic cavity（251.4±18.2vs182.6±83.5，260.5±139.7vs188.6±103.3，271.6±133.3vs263.0±86.9）（P<0.05）.Insulin was higher in Group G（18.1±13.7）than that in Group G+C（12.6±4.6）（P<0.05）at closing thoracic cavity.Glucoses were higher in Group G（6.7±0.8，8.8±1.1）than those in Group G+C（6.5±1.2，8.0±1.1）at exploration and clos-ing thoracic cavity（P<0.05）.SBPs were higher in Group G（17.1±1.4，16.4±2.5）than that in Group G+C（14.8±2.1，12.9±1.8）10min after the incision，exploration tho-racic cavity（P<0.05）.CONCLUSION Combined general-epidural anesthesia can effectively attenuate stress response to thoracotomy.

0 引言

单纯全身麻醉下进行外科大手术常造成机体内分泌和代谢的明显改变，并可能引起内环境的失衡，上腹部手术TEA［1，2］ 联合全麻比单纯全麻能更好地消除术程早期手术操做的伤害性刺激的传导.我们旨在探讨在全麻并胸段硬膜阻滞对开胸手术患者血糖、胰岛素、皮质醇水平及血流动力学的影响.

1 材料和方法

1.1 材料 20例择期开胸手术患者（食道癌及肺癌根治术），ASAⅠ～Ⅱ级，无呼吸、心血管及内分泌系统疾病，年龄35～65岁.随机分成两组，G组10例，单纯全麻;G+C组10例，全麻联合硬膜外阻滞.两组年龄、性别、体质量、手术时间及手术类别无显著性差异.

1.2 方法 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg.G+C组患者入室后开放静脉通路以500mL・h-1 的速度给予林格液，于胸6，7间隙常规硬膜外穿刺置管，先给20g・L-1 利卡多因4mL试验剂量测试麻醉平面.阻滞平面在T3，4 到T10 符合手术要求后开始全麻诱导.以咪唑安定0.1～0.2mg・kg-1 ，硫喷妥钠1.0～1.5mg・kg-1 ，琥珀胆碱1～2mg・kg-1 ，芬太尼3～4μg・kg-1 诱导完成气管插管.全麻维持用10g・L-1 异丙酚静注，吸入1～2g・L-1 异氟醚.静注维库溴铵维持肌松，北美2BDrage麻醉机控制呼吸，Mv8～10mL・kg-1 ，呼吸频率10～11次min-1 .维持PET CO2 在4.6～5.3kPa，全麻诱导后翻身前硬膜外腔给予3.75g・L-1 布比卡因8～10mL，并随手术时间延长追加3.75g・L-1 布比卡因5～6mL.G组不采用硬膜外阻滞，全麻诱导及麻醉维持方法同G+C组.两组术中均连续监测血压、心率、SpO2 及PET CO2 .于术前、切皮后10min、开胸探查时及关胸时4个时间点抽取静脉血测血糖、血皮质醇、胰岛素，同时纪录血压及心率.血糖测定采用氧化酶法，皮质醇及胰岛素放射免疫分析法测定.

统计学处理:所得数据以x ±s表示，均采用SPSS10.0统计软件包分析，组内数据资料采用自身配对t检验，组间数据采用两样本均数t检验，P<0.05有显著性差异.

2 结果

两组血糖均在探查时开始升高，但在探查及关胸时G组血糖明显高于G+C组（P<0.05及0.01，Tab1），随着血糖水平升高G组血胰岛素在关胸时高于G+C组及麻醉前.皮质醇在关胸时两组均高于麻醉前（P<0.05），在切皮、探查及关胸时G组明显高于G+C组（P<0.05），G+C组皮质醇在麻醉后切皮10min、探查时有下降趋势（P>0.05）.在探查时G+C组收缩压与术前相比有所下降（P<0.05），术中各时点G+C组收缩压均低于G组（P<0.05）.探查时舒张压亦低于G组（P<0.05）.心率术中各时点与麻醉前相比无差异，各组间无明显差异. 表1 开胸患者麻醉中血糖、胰岛素、皮质醇、血压及心率的变化略

3 讨论

机体的应激反应受神经系统启动，通过神经内分泌引起一系列生理反应，首先发生交感神经肾上腺髓质反应，导致机体内儿茶酚胺分泌增多，表现为心率增快，致心肌供氧/耗氧失常，血压升高，各脏器血流灌注减少.其次下丘脑-垂体-肾上腺等内分泌轴激活，皮质醇分泌增多，引起一系列代谢改变，出现免疫抑制，如T淋巴细胞亚群的改变、白细胞介素水平下降［1］ .开胸手术一般选用气管插管全麻，全麻由于机械刺激咽喉部和器官的神经末梢可导致机体发生强烈应激反应.另外全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导.硬膜外阻滞可以从源头上直接阻断神经冲动的传导，但硬膜外阻滞麻醉下不能完成开胸科手术，两种方法并用则是目前抑制胸部手术引起应激反应的有效方法.

皮质醇是反应机体应激反应的一个较敏感的指标，体内不良因素的刺激均可引起肾上腺皮质激素的分泌，而且与手术刺激的大小、与刺激的持续时间相关［3］ .本研究中两组的血皮质醇在关胸时明显高于麻醉前，但全麻并硬膜外阻滞组升高较单纯全麻组缓慢.皮质醇的升高，对术中高血糖的形成起到了重要的作用，亦使胰岛素水平升高.G+C组血糖的升高较G组缓慢，胰岛素水平在关胸时G组高于G+C组，说明全麻复合胸段硬膜外阻滞有效地抑制了应激反应的发生.在手术临近结束时血胰岛素水平升高，而血糖依然处于较高水平，这是由于机体对胰岛素的敏感性下降，亦即对胰岛素的抵抗［4］ .我们在切皮、探查及关胸时G+C组收缩压均低于麻醉前水平，且明显低于G组，究其原因，在硬膜外阻滞平面在T2 ～T10 时交感神经节前纤维亦遭阻滞，使相应区域动、静脉血管扩张，外周围阻力降低，BP出现不同程度的下降，另外由于传入及传出神经被阻滞，打断了交感肾上腺髓质反应，儿茶酚胺分泌减少，血压下降.

胸段硬膜外阻滞可以阻断T1～5 传出的心交感神经，减轻心脏的应激反应，还可以直接扩张狭窄的冠状动脉，改善心内膜下血流，使心肌血流重新分布，改善心肌血液供应，减轻心肌缺血.而且低浓度的局麻药10g・L-1 利多卡因［5］ ，2g・L-1 ，罗哌卡因［4］ 对血管的扩张作用、对心肌收缩力的抑制作用较小，不致使血压、冠状动脉灌注压下降.而我们在探查时，G+C组舒张压及收缩压均明显低于G组，低于麻醉前，可能与本试验中局麻药物浓度稍大有关.全麻复合胸段硬膜外阻滞用于开胸手术的麻醉应激反应小，全麻用药少，苏醒迅速、彻底，手术后无躁动，恢复快，且方便术后镇痛，对于合并冠心病非心脏手术的开胸患者在输液扩容稳定血压及用低浓度局麻药的情况下，不失为一较合理的麻醉选择.

参考文献:

［1］Zhang LC，Zeng BX，Lin CZ，Lin Q，Yang XX.Effects of com-bined general and epidural anesthesia on blood glucose metabolism and interleukin during radical gastrectomy in pa-tients with gastric cancer ［J］.Zhonghua Mazuixue Zazhi（Chin J Anesthesiol），2001;21（12）:717-719.

［2］Xu MH，Liu HP.Effect of combined general-epidural anesthesia on endocrine and circulatory function ［J］.Clin J Anesthesiol，2001;17（8）:436-437.

［3］Segawa H，Mori K，Kasai K，Fukata J，Nakao K.The role of the phrenic nercves in stress response in upper abdominal surgery ［J］.Anesth Analg，1996;82（6）:1215-1224.

［4］Du GS，Xu J，Lan ZJ，Zhang MT，Tu WL，Hu ZH.Therapeu-tic action of thoracic epidural anesthesia to the myocardial is-chemia in patients with coronary artery disease pero-operation ［J］.Zhonghua Mazuixue Zazhi（Chin J Anesthesiol），2001;21（4）:247-248.

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