关于开胸手术后肺部感染的护理对策

【摘要】 目的 探讨开胸手术后肺部感染（PTPI）的护理对策。方法对52例PTPI患者严密观察病情，特别是呼吸状态的观察，加强肺功能锻炼，协助有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，加强人工气道及呼吸机使用的护理，熟练、准确地应用血气分析仪。 结果52例PTPI患者中的49例患者经合理的治疗、精心的护理后病情好转，另3例患者死亡，死亡率6 %，明显低于文献报道的30%-50%。 结论合理的治疗与护理能有效提高PTPI患者的生存率。

【关键词】 肺部感染开胸手术护理

开胸手术后肺部感染（PTPI）是胸外科手术后最常见的肺部并发症，文献报道其发生率为20%-75%，死亡率可高达30%-50%[1]。开胸手术后患者呼吸道吞噬功能及净化机制术后受损而减弱，使各种病原菌容易进入并且存留于下呼吸道。同时，开胸手术后使原有的腹式呼吸转为胸式呼吸，下肺动度减小，通气方式呈持续低潮气量，缺乏自发性叹息样深吸气，有效咳嗽排痰能力降低，呼吸道内大量痰液阻塞，易发生肺部感染。我科2008年3月-2010年10月共收治开胸手术后患者1216例，其中PTPI患者52例，对52例PTPI患者进行合理的治疗与护理，提高了患者的生存率，现将护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组病例 52例，其中男44例，女 8例，年龄 53-84岁，平均年龄62岁。食管贲门癌术后23例，肺癌根治术后19例，纵隔肿瘤术后10例。

1.2方法对52例PTPI患者严密观察生命体征、病情变化，保持呼吸道通畅，有效地咳嗽、排痰，加强人工气道、机械通气的护理。

1.3结果本组49例患者经合理的治疗、精心的护理后病情稳定，转出ICU。另3例患者因发生多器官功能衰竭，治疗无效死亡。

2 护理

2.1呼吸状态的监测呼吸频率和深度是最基本的指标，在呼吸功能发生异常时通常最早发生改变。患者表现为呼吸短促，鼻翼扇动，面色、口唇发绀，听诊肺部呼吸音减弱或消失并伴有干湿啰音，病员感胸闷、气紧，严重者发生昏迷、甚至心跳、呼吸骤停。应严密观察患者呼吸动态、面色、意识。SaO2应在95%以上，但它不能反映体内CO2代谢状况，应结合血气分析。

2.2协助有效排痰痰液潴留是PTPI发生的基础和核心。咳嗽能开放侧枝呼吸，促使手术中被压缩的肺尽快复张，特别是呼吸道深部的痰液，只能通过患者自行咳嗽排出。因此，有效的咳嗽排痰是非常必要的，以患者自行咳嗽排出痰液最佳。但是，患者开胸手术后咳嗽能力减弱，一般术后只有术前的30%，一周后能达50%，术后3周方能恢复到术前水平。因此必须给患者提供咳嗽的有利条件，首先是鼓励、协助并刺激患者咳痰，提供足够能量，使用镇痛药物，胸背部物理治疗，雾化吸入等。雾化吸入的药液中可加入盐酸氨溴索，使痰液粘稠度降低，易于咳出，加入喘乐宁可预防、解除支气管痉挛，有利于患者在较小作功的状态下排痰。应指导患者作深呼吸，特别是作雾化吸入、咳嗽前后时，可增强患者的自主呼吸能力。

2.3人工气道的护理对已建立人工气道（包括气管插管、气管切开）的患者，保持人工气道的通畅，适时吸痰，吸痰前后听诊肺部呼吸音，并加压通气，吸痰时间不应超过15-20秒。人工气道建立后，患者气道直接与外界开放，失去了正常情况下上呼吸道对病原体过滤阻拦及非特异性免疫保护作用，并损害了气管局部的清除机制，使病原体可以直接进入下呼吸道，同时，吸痰等操作可将上呼吸道的细菌携带至下呼吸道，因此，吸痰应严格无菌操作，注意导管套囊近端呼吸道潴留物的清除，特别是套囊放气前或拔除气管导管前要充分吸尽口腔、咽部的分泌物。

要保证人工气道的妥善固定，防止意外拔管。对清醒合作的患者，耐心讲解保留人工气道的必要性、注意事项，取得患者的配合，对烦躁不安、意识障碍的患者适当约束、镇静。

2.4机械通气的护理PTPI是造成呼吸衰竭的高危因素，机械通气能优化肺气体交换，同时不损伤肺，是各种类型呼吸衰竭的常用治疗措施之一。要保证呼吸机管道灭菌的可靠性，呼吸机运行过程中的有效性，改善并维持患者与呼吸机之间的协调性，及时处理各种类型的报警，预防呼吸机相关肺炎（VAP）。呼吸机管道应低于人工气道，防止管道中的冷凝水流入气道，引起患者呛咳。为患者作治疗、护理时，如翻身、拍背，应避免管道过度牵拉、扭曲、折叠。原则上，患者应尽早脱离呼吸机，所以，护理人员在维持呼吸机正常使用的同时，还要观察患者能否脱机，为患者做好脱机的准备，确定患者是否能够脱机的最好方法就是自主呼吸试验[2]。 2.5血气分析监测血液的PH、PO2、PCO2、电解质等是人体生命活动的基本指标，PTPI患者常表现为异常指标，特别是人工气道建立前后、使用呼吸机前后，血气分析数据会有很大的变化。通过对血气分析的监测，能掌握患者血液的酸碱度、氧合程度、电解质水平，为临床治疗提供可靠的依据。我科使用使用I-STAT便携式血液分析仪测定血气数据，快速、方便、测定结果准确，文献报道，I-STAT便携式血液分析仪与nova-K型血气分析仪的监测结果无明显差异[3]。为确保结果的准确性，避免浪费测试片，增加病人不必要的痛苦，操作人员务必熟练、细心、认真。

2.6引流管的护理充分引流是外科治疗的原则之一。开胸术后胸腔闭式引流能将胸腔内残留的气、液排出，避免肺被压缩，使肺复张。保持胸腔引流管通畅，观察引流液的量、性质、有无异味。有效的胃肠减压能防止胃内容物反流入呼吸道，应根据医嘱持续或间断胃肠减压。

2.7保证营养摄入营养不良是肺部感染的相关因素之一[4]，而PTPI患者营养消耗大，需加强支持治疗，应根据病情给予高热量、高维生素、高蛋白清淡饮食。如不能经口进食，可给予经空肠营养管或胃管内注入流质。流质应无渣、无凝块，以免阻塞管道，应新鲜、清淡无油，以免引起患者腹泻。注意根据检验指标补充白蛋白、免疫球蛋白。

2.8心理护理PTPI患者存在复杂的心理问题，应客观评估患者心理状态，采取有针对性的护理对策，心理护理就起着重要作用。开胸术后患者一般经10-15d康复出院，患者对术后的康复期望值高，而面临身体不适的现状，对预后的不了解，再因各种治疗、护理措施的增加，费用较大，会产生焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，甚至怀疑医生的手术没有做好，对治疗、护理有抵触情绪[5]。应积极、主动与患者沟通、交流，建立和谐、互信的关系，讲解相关疾病知识、介绍成功病例，增强患者战胜疾病的决心与信心。鉴于重症监护室探视制度的特殊性，医护人员与家属沟通后，家属对患者的鼓励与支持是很重要的。

参 考 文 献

[1]任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和护理[M].北京：人民卫生出版社，2004:104.

[2]林方才，程尉新.ICU医师常用手册[M].北京:人民军医出版社，2007.

[3]李英英，胡振快，刘敬臣.I-STAT便携式血液分析仪在临床中的应用[J].广西医科大学学报，2003，8（2）270.

[4]云玉慧.循证护理在预防腹腔镜直肠癌根治术后肺部感染中的应用[J].中华现代护理杂志，2008，9（22）:2381.

[5]唐森荣，梁雪研，段雨等.肾移植术后淋巴漏患者的护理[J].中国实用护理杂志，2008，1(1):28.