肋间神经冷冻术在老年患者开胸手术后的疗效

作者：刘磊 支修益 刘宝东 张毅

【关键词】 开胸手术；切口疼痛；肋间神经冷冻；镇痛；并发症

老年患者开胸手术后并发症大多与伤口疼痛存在直接关系，因疼痛引起的深呼吸受限及咳嗽咳痰欠佳是造成肺不张及肺部感染的重要原因。安全有效的止疼方法对手术后的恢复起到至关重要的作用。因老年人对于药物的敏感性较普通患者不同，常规的止疼方法对于老年患者效果欠佳。肋间神经冷冻技术作为一项新的止疼技术已广泛应用于临床。本研究观察肋间神经冷冻技术在开胸术后的止疼效果，并评估在老年患者开胸术后的肺部并发症出现情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月至2009年3月间我科于全麻下行的标准后外侧开胸手术（包括肺叶切除、全肺切除、食管癌切除、纵隔肿瘤切除等手术）100例，其中均为>60岁老年患者。随机分为两组，每组各50例，两组病人性别、年龄、手术方式等各项可能影响术后观察结果的因素比较，差异不显著(P>0.05)。

1.2 方法

观察组采用北京库蓝医疗设备有限公司冷冻治疗机，分别于开胸手术结束后，从脊柱旁游离出肋间神经根部，范围为手术切口上下各两肋间的肋间神经及放置胸壁引流管的肋间神经，共5根。进行冷冻治疗，冷冻时间为90 s，冷冻温度为-50℃〔1〕。对照组：常规手术后，接镇痛泵(芬太尼，20 μg/ml，0.5 ml/h)持续泵入24 h或手术后24 h内肌内注射镇痛药物〔布桂嗪(强痛定)1～2 mg/kg，1次/6 h〕。

1.3 评价方法

镇痛的效果评价是在病人完全清醒情况下记录患者72 h内疼痛情况，采用日前国内外常用的用一线性可视模拟标尺术后胸部疼痛的评价视觉模拟评分法(VAS)〔2〕。

0级为无痛，1～2级为偶尔轻微疼痛，3～4级为经常有轻微疼痛，5～6级为偶尔有明显疼痛但可以忍受，7～8级为经常有明显疼痛且不能忍受，需要口服镇痛药物，9～10级为剧烈疼痛，需要注射镇痛药物。对于并发症发生率的评价，常规监测记录生命体征及各种不适，术后3 d常规摄胸部X线片，以确定肺炎或肺不张。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件进行组间t检验。

2 结果

实验组患者VAS评分明显低于对照组（P<0.01），如VAS评分<6视为止痛有效，实验组有效率（86%），对照组有效率（68%）两者具有显著性意义。而且术后不良反应及并发症的发生显著减少（P<0.05）。见表1，表2。表1 两组患者术后VAS评分比较，表2 两组患者术后不良反应并发症比较（略）。

3 讨论

开胸手术伤口长，创面大，常伴有肋骨、肋间神经损伤以及留置胸腔导管对胸膜的刺激等因素，故术后疼痛较外科其他手术更为严重，患者往往因剧烈的疼痛不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，因而引起一系列的心、肺并发症，严重影响术后恢复〔3〕。目前常见的止痛办法有口服镇痛药物，肌肉及静脉予麻醉类镇痛剂，自控性静脉镇痛泵等方法。但常规止痛药物均具有镇静作用，影响术后患者咳嗽，且此类药物易出现恶心呕吐等不良反应〔4〕。老年人对于药物的敏感性与普通患者不同，常规的止痛方法对于老年患者效果欠佳。肋间神经冷冻技术能够有效减轻开胸手术患者的术后剧烈疼痛。肋间神经冷冻止痛具有以下优点:效果确切，持续时间长；无毒副作用，无严重并发症，术后肺功能恢复快；操作简单，只需游离神经根部；安全性高，术后不用特殊管理；对患者心理影响小。对老年患者而言，因咳痰无力等情况较易引起肺部感染及肺不张等相关并发症，肋间神经冷冻技术对患者术后主动咳痰，呼吸加深及对翻身拍背恐惧感的减轻都有显著效果，能够有效减少及避免术后并发症的发生。

然而，有少部分病人行肋间神经冷冻镇痛的效果不佳，其原因可能为：术中掀起肩胛骨、损伤肩胛骨与胸壁间神经血管等组织；冷冻部位不是肋间神经的起始部位；手术操作者冷冻标准不一；冷冻温度及时间不适当等〔5〕。以上均有可能影响术后止痛效果。因此肋间神经冷冻操作中要注意:冷冻探头应准确放置于肋间神经侧副分支发出之前，靠近肋间神经孔处，冷冻处的冰球直径为6 mm时止痛效果最佳。