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专科医生怎样指导肺结核病人用药

韦任起 2012-04-20

直接督导下的短程化疗(Directly observed treadm-ent，Short-cource.DOTS)是世界卫生组织(WHO)提出控制结核病流行的最好方法。社区医生和村医对肺结核病人的发现、治疗起着非常重要的作用，直接关系到整个治疗的成败。因此，社区医生和村医的作用不可忽视。肺结核在中国有很长的历史，然而人们对这种疾病的认识却远远不够，应进一步加强对结核病的宣传力度，尤其加大对DOTS策略的宣传力度。宣传国家对肺结核的防治政策，重症、涂阳和困难群体实行免费治疗，社区医生和村医对符合免费治疗条件的患者推荐到指定医院免费治疗。肺结核是一种非常常见的传染病，主要是服药治疗，按照早期、联合、规律、适量、全程的原则服药，一般患者都能得到良好的治疗效果[1]。但由于服药疗程长，一般6～12个月，常会产生抗药心理，而不良服药影响着肺结核的转归与治愈，是导致肺结核复治的重要因素，所以肺结核病专科医生应了解肺结核病人在用药及饮食方面的相关问题，以提高对结核病的治疗效果。

1 肺结核病人用药中存在的问题

在疾病的困扰下，患者的心理往往是与正常人有一定的差别，不信任感是最大的特征。有的患者对医务人员不信任，当病人得知患肺结核时往往产生怀疑心理，询问医生的技术水平、职务职称、诊断是否正确、联合用药是否有效、剂量是否合适等;当得到医务人员解释时还疑虑重重，不肯吃药，影响治疗。这样往往在治疗初期会产生抗药心理。有的认为医生说严重了，吃半年或一年的药没必要，治疗中服用一段时间的药物，身体无自觉症状就自行停药。社区医生和村医及时发现后应对患者进行耐心细致的思想工作，讲明停药产生耐药性，给治疗带来更大的难度。患者必须各项指标检查正常后，在医生指导下方可停药。有的患者思想上不重视，有些人轻视病情，没有把医务人员的话记在心里，其中18～25岁年青人占多数。不定时、不定量服药，不按要求服药，如:利福平需空腹服用却迟迟饭后才服，服药期间抽烟、喝酒，甚至拒绝服药，这些人绝大部分成为复治病例的来源。社区医生和村医要和患者建立良好的医患关系，对待病人要细致、体贴入微、热情。满足病人的心理需求，对于各种疑虑给予耐心、令人信服的解答。同时讲解肺结核诊断、治疗等知识，让患者认识疾病，了解疾病，帮助患者树立早期、联合、规律、适量、全程的服药原则。从而提高医护人员在患者心中的威信，建立权威效应。做耐心思想教育，要珍惜生命，热爱生活，端正态度，明确目的，提高病人素质，克服不良习惯。纠正非理性信念，树立战胜疾病的信心，达到认知重建的目的。摆脱抗药心理意识，提高服药自觉性，积极配合医护人员服药治疗，同时加强服药管理，加强护理工作的主动性及增强责任心，待患者每次服下药后方可离开，避免漏药。避免不规律服药的发生。

2 结核病人的饮食指导[2]

对结核病患者服药期间要进行饮食指导，要求禁忌烟、酒;禁忌辛辣、肥腻、甜味食物，以防止过敏反应，如服用异烟肼时应避免吃鱼。个别患者服用抗结核药后可有食欲不振，或皮肤出现粗糙、灰暗，这会给少数美食及爱美的患者带来烦恼或出现抗药心理。结核病患者应当给予高热量、高蛋白、高维生素膳食，为避免服药带来的不良反应，应注意饮食多样化及色、香、味、形等;应在营养师指导下科学饮食，如多食含钙丰富的食物，牛奶、鸡蛋、排骨、大豆及其制品，多食新鲜蔬菜、水果以补充各种维生素和无机盐。宜可选用清热、利尿、祛痰、收敛作用的食物，如:莲子、百合、绿豆、鸭梨、西瓜等，为服药治疗打好坚实的基础。

3 抗结核药物不良反应及对策

当患者服用抗结核药物时，可能会出现一些不良反应[3]。针对药物不良反应及时调整治疗方案，服药期间随时密切观察，一旦有不良反应及时对症处理，如肝、肾功能下降，给予肝太乐、肌酐、别嘌呤醇等进行保肝、保肾治疗，待调节正常后继续服药治疗。皮肤出现荨麻疹，可口服扑尔敏或静脉推注葡萄糖酸钙抗过敏后再调换药物治疗。告知病人服用利福平后尿液变桔红色是正常现象，停药后症状消失。消除病人恐慌引起的抗药心理，使患者认识到坚持服药的必要性。

3.1异烟肼(雷米封)

不良反应:主要为末梢神经炎(如出现肢端麻木、烧灼感，肌力减退)、肝功能损害、过敏。

对策:服用异烟肼期间，应定期查肝功能，至少每3个月1次。若转氨酶轻度升高，但无症状，可在护肝治疗的同时继续用药;如有转氨酶升高，同时伴有恶心、腹胀、黄疸等症状，则须停药;若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6，每日30～60mg，以改善症状。 3.2利福平

不良反应:其最突出的不良反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等。利福平的肝损害也不容忽视，少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。其他较少见的不良反应有乳腺发育、皮肤过敏(表现为药疹，亦可见于其他抗结核药)、精神症状等。

对策:遇到恶心、呕吐等胃肠道反应，可调整用药时间，避免空腹时用药，或加服胃黏膜保护剂(如胃舒平、硫糖铝、铋剂)。有肝胆疾病史的患者禁用该药，服用期间须禁酒，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。对轻度皮疹可用抗过敏药如息斯敏、扑尔敏、钙剂等;中重度过敏(出现明显水肿、出血点、发热甚至休克)则须及时告知医生诊治。

3.3吡嗪酰胺

不良反应:较为少见，个别老年患者用药量偏大(每日剂量超过2g或疗程过长)的情况下，可出现肝毒性。少见的不良反应还有血尿酸升高及诱发关节痛。另外，有极个别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。

对策:为预防该药的毒性反应，每日剂量应在2g以下，疗程应在3个月以内，用药时间不可过长，老年人更应谨慎用药。痛风患者及有痛风病史的人应禁用该药。

3.4乙胺丁醇

不良反应:乙胺丁醇的不良反应很少，为安全系数较高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发球后视神经炎(视力变昏暗、模糊，尤其在运动或洗热水澡以后，眼球后方可能会有疼痛的感觉)和末梢神经炎，但较小剂量使用时很少发生。

对策:服药期间要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。一旦出现肢端麻木，可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。

3.5对氨基水杨酸

不良反应:其最常见的是胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹痛、腹胀及腹泻等。个别患者服药时间较长(2个月以上)可有肝毒性。

对策:应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性。若不良反应较重，则需要停药。同时应定期复查肝功能。

3.6链霉素

不良反应:有听神经毒性，可引起听力下降或前庭功能障碍平衡失调)。大剂量应用时还可对肝、肾功能有一定损害。对策:用药剂量不宜大，每天不宜超过0.75g。用药期间注意监测肝肾功能。

总之，要全面了解结核病病人的心理、饮食及各药物的特征，才能指导病人用好药，提高医从性和提高治疗效果。