常用静脉麻醉药对腹腔镜胆囊切除术后呕吐的影响

【摘要】 目的 观察异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠诱导麻醉对腹腔镜胆囊切除术后呕吐的影响。方法 同期腹腔镜胆囊切除术325例，随机分为3组：A组114例，诱导麻醉用异丙酚2mg/kg；B组107例，依托咪酯0.4mg/kg诱导；C组104例，25g/L硫喷妥钠5mg/kg诱导。其他诱导药物相同。维持麻醉用10g/L普鲁卡因，0.8g/L琥珀胆碱复合液。术后48h内双盲法观察呕吐情况。结果 3组患者术后呕吐总发生率分别为47.4%、56.1%、45.2%(P>0.05)。不同时间段呕吐发生情况，异丙酚组和硫喷妥钠组以术后6h以内发生最低(P<0.01)，且显著少于依托咪酯组(P<0.01)；6-12h异丙酚组最高，硫喷妥钠组次之(组内不同时间段均为P<0.01)，但该时间段三组间无差异。依托咪酯组术后24h内相对均衡。结论 异丙酚和硫喷妥钠在腹腔镜胆囊切除术后早期抗呕吐作用明显。

【关键词】 静脉麻醉药 腹腔镜胆囊切除术 呕吐

麻醉后呕吐，尤其是腹腔镜胆囊切除术后呕吐是常见的并发症，原因很多，从手术、麻醉、二氧化碳气腹、缺氧到麻醉性镇痛药等均可导致，是比较明确的诱因。异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠是目前常用的中枢抑制性速短效静脉全麻药，在腹腔镜胆囊切除术麻醉中，一次诱导剂量基本可完成手术，是该手术静脉平衡麻醉的主要麻醉药。我们就腹腔镜胆囊切除术后呕吐的规律及这三种药物对术后呕吐的影响进行了观察，目的在于更好地预防术后呕吐，完善速短效的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期腹腔镜胆囊切除术325例，ASAⅠ-Ⅱ级。随机分为3组：A组114例，男36例，女78例，平均年龄(49.08±11.89)岁，体重(67.02±12.24)kg，异丙酚2mg/kg诱导麻醉，手术时间(26.27±13.99)min，复合液用量(194.11±100.68)mL；B组107例，男37例，女70例，平均年龄(48.89±11.95)岁，体重(65.15±11.95)kg，依托咪酯0.4mg/kg诱导麻醉，手术时间(25.19±10.92)min，复合液用量(195.94±103.74)mL；C组104例，男38例，女66例，平均年龄(50.05±11.69)岁，体重(63.97±11.67)kg，25g/L硫喷妥钠5mg/kg诱导麻醉，手术时间(25.69±14.49)min，复合液用量(191.89±119.12)mL。三组异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠用量为等效剂量。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测Bp、HR、ECG、SPO2、PETCO2。诱导给药顺序，依次为东莨菪碱0.3mg、芬太尼5μg/kg、静脉全麻药、琥珀胆碱1.5mg/kg。气管插管后控制呼吸，潮气量10mL/kg，呼吸频率14次/min，吸呼比1∶2，二氧化碳气腹压力15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。维持麻醉用10g/L普鲁卡因，0.8g/L琥珀胆碱复合液。

1.3 观察指标 术后48h内双盲法观察呕吐情况，包括第一次呕吐时间，呕吐总次数。并观察0-6h、6-12h、12-18h、18-24h和24-48h各时间段呕吐发生情况。

1.4 统计分析 计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 三组性别、年龄、体重、复合液用量、手术时间无统计学差异(P>0.05)。异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠诱导病例术后呕吐发生例数分别为54(47.4%)、60(56.1%)、47(45.2%)(P>0.05)，呕吐平均发生次数分别为3.54±3.27、3.68±3.01、3.51±2.69(P>0.05)。各时间段呕吐发生情况见图1，其中异丙酚组和硫喷妥钠组以术后0-6h内呕吐发生例数最少(P<0.01)，且显著少于依托咪酯组(P<0.01)；6-12h异丙酚组发生例数最多，硫喷妥钠组次之(组内不同时间段比较均P<0.01)，但该时间段三组间无明显差异。依托咪酯组术后24h内呕吐发生相对均衡。

图1 三种静脉麻醉药术后48h对呕吐的影响（略）

Fig.1 Effects of three intravenous anaesthetics on vomiting during postoperative 48 hours

3 讨论 腹腔镜胆囊切除术是目前开展最广泛、最成熟的一项技术。我院平均手术时间已达到20-30min。其麻醉类似于门诊手术麻醉，要求可控性强、恢复快、清醒时间和手术结束尽量一致。最大程度地减少并发症，使术后有一个相对稳定的生理恢复期。呕吐是腹腔镜手术全麻最常见的并发症，文献报道发生率为20%-50%[13]。呕吐的原因包括诱导时胃肠胀气、手术刺激、麻醉导致胃肠蠕动减弱、镇痛性麻醉药物的应用及腹部手术操作诱发局部神经递质释放、抗胆碱药物引起食道括约肌松弛、气腹造成二氧化碳蓄积激活呕吐中枢等。目前，常用的抗呕吐药物如5羟色胺拮抗剂恩丹西酮[4]，胃酸分泌抑制药甲氰咪呱、雷尼替丁、奥美拉唑等，预防腹腔镜胆囊切除术后呕吐，单次应用作用持续时间短且成本高。异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠诱导麻醉一次用量基本可完成手术，在其他麻醉条件相同时，这三种药物对呕吐的影响显示了其自身的特点。如果认识到了这几种静脉麻醉药对呕吐的影响及呕吐发生的规律，可以做到合理应用或不用抗呕吐药物。 我们发现腹腔镜胆囊切除术后呕吐可以持续48h。3组呕吐发生率、平均呕吐次数无统计学差异。但从术后各时间段呕吐的发生情况看出，异丙酚、依托咪酯与硫喷妥钠对呕吐的发生时间有一定的影响，异丙酚组与硫喷妥钠组以术后6-12h内发生率最高，6h以内很低，尤其是异丙酚组。依托咪酯组24h内发生呕吐的频率相对均衡。表明依托咪酯麻醉术后呕吐发生早、持续时间长，对呕吐发生的影响不大；异丙酚与硫喷妥钠麻醉术后呕吐发生晚、持续时间短，尤其是异丙酚麻醉术后早期抗呕吐作用非常明显。 术后早期的抗呕吐作用是非常重要的。因为手术结束后麻醉性镇痛药物的呼吸抑制作用明显，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛剂阻滞作用未消失，尤其是肌肉群肌张力的不同步恢复，腹肌及膈肌恢复较早，而上呼吸道肌肉群残存肌松作用时间长，气道保护功能较差，易发生呕吐误吸与呼吸道梗阻。尽管腹腔镜胆囊切除术手术技能提高，术程越来越短，对麻醉的速醒要求越来越高。但术后早期许多患者并不能做到迅速完全苏醒，保护性反射恢复不完全，发生呕吐和反流对患者的影响往往较大。异丙酚的早期抗呕吐作用，在术后6h以内对患者可以不需用抗呕吐类药物预防呕吐。术后6-12h，异丙酚组和硫喷妥钠组呕吐发生骤然升高。但是，这个时间段，绝大多数患者已经清醒，残存肌松作用消失，气道保护反射恢复，呕吐不会造成严重意外。术后48h三组仍有少数患者发生呕吐，但与麻醉的关系不大，抗菌素等药物的使用可能为主要原因。 综上所述，异丙酚和硫喷妥钠的早期镇吐作用较突出，依托咪酯作用弱，但依托咪酯却有着麻醉平稳、对循环系统干扰轻微的优点[57]，适合于老年及心功能不全患者的麻醉。因此，对于腹腔镜胆囊切除术麻醉要充分认识到术后呕吐的发生规律、几种静脉全麻药的作用特点、抗呕吐作用和患者的身体状况，合理选择，最大限度地预防围术期呕吐。