气管内麻醉拔管后并发症的原因浅析

【关键词】 气管内麻醉;拔管;并发症;原因

近5年来威海市文登整骨医院等五所医院，累计施行气管内麻醉5800例，其中并发拔管后呼吸困难5例;上呼吸道梗阻(声门痉挛、异物阻塞、声门水肿、咽喉变窄等)28例;Mendelson综合征3例;支气管哮喘4例。结合典型病例报告，就其诱发原因、预防措施等进行分析讨论如下。

1拔管后呼吸困难

患者，女，45岁，左下颌造釉细胞瘤体切除植骨术。采用快诱导，经左侧鼻腔插管，因阻力大、鼻出血，用麻黄素棉球压迫止血后，改行对侧鼻腔插管成功，在普鲁卡因、琥珀胆碱复合麻醉下手术顺利。术毕拔管后呼吸道通畅。回病房后患者突感呼吸困难，拟再行气管内插管，于喉镜显露声门之际，发现棉球部分阻塞声门，取出绵球后，呼吸恢复正常。分析：鼻腔内压迫止血的棉球随自然呼吸建立后，棉球逐渐下移，终致部分阻塞声门，原因比较明确。

2可疑Mendelson综合征

患者，男，45岁，上腭肿瘤，在快速诱导插管，氟烷-N2O-O2，潘库溴胺维持麻醉下，行上腭骨部分切除术，术中气道压力无异常，SpO298%~100%，手术顺利。术毕静注新斯的明2.5mg拮抗，5min后肌张力恢复，神志清，不能忍受导管，吸引气管后拔出气管导管，患者随即感剧烈咳嗽，呼吸困难，心率110bpm，SpO285%，即注琥珀胆碱50mg，重行气管内插管，但呼吸阻力大，经静注氟美松20mg，氨茶碱0.5g，30min呼吸恢复正常。分析：拔管时由于胃内压增高，贲门括约肌松弛、生理反射恢复不全，以致发生反流误吸，导致反射性呛咳，呼吸困难，肺通气功能障碍。本例应首先考虑误吸综合征，采取通气、解痉治疗，治疗效果尚可，可能与误吸量较小有关。

3声门水肿

患者，男，50岁，胸骨后甲状腺肿大，并存呼吸困难。X线证实气管部分受压。全麻下进行甲状腺次全切除，术中平稳，双眼结合膜明显水肿，术中累计输复方氯化钠1000ml，5%葡萄糖注射液500ml，库存血200ml。拔管前神志清，呼吸通气量正常，肌张力恢复。但拔管后立即呼吸困难、紫绀，再行气管插管，发现声门明显水肿。经静注氟美松20mg，静滴25%甘露醇100ml，在安定镇痛药维持下呼吸正常。6h试拔导管后，通气正常。分析：手术机械刺激，麻醉深度不适宜过浅，头低颈过度后伸体位是本例引起声门水肿的主要原因。拔管前对结合膜水肿体征缺乏足够认识，按常规拔管后即酿成声门水肿性阻塞。笔者认为，拔管前如果出现明显眼结合膜水肿，宜施行气囊放气实验，以估计声门的通畅程度。气囊放气后若无明显漏气，即应保留导管，同时采用脱水药及激素等治疗，几小时后再试拔管。

4呼吸机能不全

患者，女，74岁，右肺下叶肿瘤行右肺下叶切除，以芬太尼、硫喷妥钠、琥珀胆碱快诱导插管，安氟醚、阿曲溴胺(0.3mg/kg)维持麻醉，手术顺利，术毕后18min，出现呛咳反射，唤之睁眼，但呼吸尚不规则，因难以忍受导管，即予拔管。拔管后，呼吸变浅变慢，SpO285%， 心率快105次/min，之后呼吸停止，即行气管插管，呼吸支持3h后再拔管，呼吸正常。分析：拔管后呼吸功能不全常系麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药的残留作用引起，尤以老年代谢减慢患者容易发生。本例术毕存在呼吸不规则，提示呼吸仍处抑制状态，即予盲目拔管，是导致本并发症的主要原因。凡遇年老、通气功能差的患者，在拔管前要充分估计对通气功能代偿能力的影响，要正常估计是否存在药物残余作用，及时采取拮抗措施，必须待各项拔管指征具备后，方可慎重拔管。