关于合并肢端肥大症的垂体腺瘤患者麻醉管理及并发症

作者：计根林施宇翔黄怡熊利泽谢莉顾建文张英民董辉

【关键词】 麻醉 关键词: 麻醉;垂体腺瘤;肢端肥大症 摘 要:目的 探讨合并肢端肥大症对垂体腺瘤合并肢端肥大症患者的麻醉管理及并发症的发生是否有影响. 方法 选在全麻下行经蝶窦或开颅垂体腺瘤切除术合并有肢端肥大症患者120例，另选36例年龄、体质量和性别相似的非肢端肥大症同类手术患者行比较研究，探讨合并肢端肥大症对麻醉诱导时面罩通气、气管插管困难和危险性，血流动力学及其他麻醉并发症的影响. 结果 合并肢端肥大症患者面罩通气泄漏率，舌根肥大，上呼吸道梗阻，血氧饱和度（SpO2 ）≤90%发生率，困难插管评分（IDS）均明显高于对照组（P<0.01），糖尿病、高血压、心肌缺血的发病率以及血压（BP）波动幅度均高于对照组（P<0.01），血糖明显升高，pH值降低.芬太尼、异丙酚、尼卡地平、艾司洛尔的用量亦明显大于对照组（P<0.05），心率（HR）改变，万可松用量，术中液体入量，FiO2 ，PaO2 以及PaCO2 均相似.尿量较对照组为少（P<0.05）. 结论 合并肢端肥大症患者易发生呼吸道梗阻，面罩通气和气管插管困难，有显著的血流动力学改变，血糖、血压明显升高以及水钠潴留可导致麻醉并发症及危险性增加. Keywords:anesthesia;pituitary tumour;acromegaly Abstract:AIM To investigate the changes in the clinical features of anesthetic management，safety and the incidenceof major complications in acromegaly patients.METHODS 120patients of pituitary tumour with acromegaly，and anoth-er36non-acromegalic patient undergoing transsphenoidal or craniotomy pituitectomy were studied.The difficulties of mask ventilation，intubation difficulties and risks，the changes in hemodymamics and other anesthetic complications were evaluated.RESULTS Difficulty airway，important gas flow leak from the face mask，tongue enlargement and blood oxyen saturation（SpO2 ）≤90%were encountered more often and the intubation difficulty scale（IDS）was higher in the acromegalic patients than in the non-acromegalic patients.Acromegalic patients needed significantly more fentenyl，propofol，nicardipine and esmolol than the control patients（all P<0.05）.The values of baseline mimimum and maxi-mam were higher in the acromegalic patients than those in the controls.There was no difference between the two groups in the use of vasoactive drugs.FiO2 ，PaO2 ，PaCO2 ，SpO2 Et-CO2 and dose of vencronium were similar in both groups.Ar-terial pH was significantly lower（P<0.05），blood glucose was higher（P<0.01）and urinary output was lower（P<0.05）in the acromegalic patients than in the control patients.Severe haemodynamic instability did not occur during surgery for the acromegaly patients.CONCLUSION Airway diffi-culties occurred more freguently，and，IDS，glucose and blood pressure were more higher in the arromegalic patients than in the controls.Anesthetic complications occurred more often and introperaty morbidities were higher in the aerome-galic patients than in the control patients. 0 引言 垂体腺瘤在临床上症状很多，既可表现为肢端肥大或巨人症及Cushing’s征，又可以其他形式表现.由于生长激素（growth hormone，GH）持续分泌过多，致软骨组织和内脏过度生长，呈肢端肥大表现，特别是喉咽部解剖组织结构增生肥厚性的改变使麻醉诱导时呼吸道管理和气管插管极为困难.迄今，面罩通气、气管插管困难或失败仍为麻醉诱导插管所致重大并发症和死亡的主要因素［1］ .又因垂体腺瘤还可引起代谢紊乱，糖尿病［2，3］ ，心肌病变［4］ 和肺功能失调［5］ ，其围手术期病残率和病死率明显增加.为此，我们旨在评估肢端肥大症患者呼吸道管理的危险性以及麻醉并发症的发生情况. 1 对象和方法 1.1 对象 择期行经蝶窦或开颅垂体瘤摘除术患者120例，均合并肢端肥大症.同时，基于上述患者年龄、体质量以及性别另选非肢端肥大的同类患者36例为对照组（Tab1）.所有患者均经CT或MRI确诊.对所使用之药物过敏者以及术中大出血者不纳入本观察组内. 表1 患者一般情况和术中特征略 1.2 方法 1.2.1 麻醉与监测 术前30min肌注哌替啶1mg kg-1 ，异丙嗪0.5mg kg-1 和东莨菪碱0.05mg kg-1 .入室后予以地塞米松0.2mg kg-1 和法莫替叮0.8mg kg-1 静注，麻醉诱导前完成插管后行桡动脉穿刺置管测压及右股静脉置管，建立输液通道.术中常规心电图（ECG，II），脉搏血氧饱和度（SpO2 ）以及收缩压（SBP）舒张压（DBP）及平均动脉压（MAP）监测，以咪唑安定0.03～0.05mg kg-1 ，芬太尼3～5μg kg-1 ，异丙酚1.0～1.5mg kg-1 及维库溴铵0.1mg kg-1 行麻醉诱导气管插管术，IPPV通气，FiO2 0.6维持呼气末CO2 （ETCO2 ）压在4.0～4.5kPa之间，持续性吸入15mL L-1 异氟醚和芬太尼，间歇性静注，维持麻醉.维库溴胺间断静注维持肌松.基于术中BP改变，随时调节麻醉深度、输液速度，酌情应 用心血管活性药物或尼卡地平及艾司洛尔，维持血流动力学稳定. 1.2.2 观察 麻醉前5min和麻醉后20min，分别行血气分析及血糖测定;记录术中液体入量及尿量，以及术中BP，HR最高值和最低值，BP，HR术中值改变大于基础值20%为血流动力学剧烈波动.高血压、糖尿病（DM）诊断标准分别如下:收缩压（SBP）≥21.3kPa或（和）舒张压（DBP）≥12.7kPa以及空腹时血浆葡萄糖≥7.0mmol L-1 ，由首位气管插管者综合评估气管插管难度，困难插管分级［6］ （IDS）如下:IDS总评分=N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7.N1:明视插管一次操作成功者N1=0分;每增加一次操作，N1就增加1分.N2:N2=0分为一个操作者完成插管;每增加一个操作者，N2就增加1分.N3:单一方法完成插管，N3=0分;每增加一方法，N3就增加1分.N4:声门显露情况N4=Cormack分级-1.据此标准，声门显露完全为1级（N4=0分）;显露声门后联合为II级（N4=1分）;显露情况由第一位操作者在首次插管时评估;盲插成功N4=0分;盲插失败，则在首次明视插管时评估声门显露状况.N5:直接喉镜显露声门时用力上提喉镜N5=1分;几乎不用力时N5=0分.N6:挤压喉结改善声门显露N6=1分;勿需对喉结加压，N6=0分.N7:直接喉镜下声带呈外展N7=0分，声门呈内收N7=1分. 统计学处理:所有数据均以x ±s表示，以SPSS软件包行实验数据处理，以P<0.05为显著性差异. 2 结果 两组患者一般情况（Tab1），136例经蝶垂体腺瘤摘除术，20例开颅垂体腺瘤摘除术，肢端肥大症组术前高血压、糖尿病以及心肌缺血的发病率分别为42%，28%和68%，而对照组其发病率分别为8%，12%和10%，均呈显著差异（P<0.01）.两组打鼾发病率分别为46%，14%（P<0.01），肢端肥大症组pH值低于对照组（P<0.05）.两组术前、术中PaO2 ，PaCO2 相似，均在正常范围之内. 肢端肥大症患者MAP改变幅度大于对照组，BP最大值和最小值均明显大于对照组（P<0.01，Tab2），肢端肥大症患者术前、术中血糖分别为（9.6±3.8）mmol L-1 及（14.5±7.7）mmol L-1 ，对照组术前、术中血糖浓度分别为（6.8±1.6）mmol L-1 ，（7.6±1.8）mmol L-1 （P<0.01），芬太尼（6.5±1.3）μg kg-1 vs（4.2±0.7）μg kg-1 ，异丙酚（5.2±1.6）mg kg-1 vs（3.8±1.1）mg kg-1 ，用量均明显大于对照组（P<0.05），艾司洛尔、尼卡地平的用量亦明显高于对照组.液体平均入量及尿量见Tab2.舌根肥大发病率，上呼吸道梗阻发生率，面罩通气难度，困难插管分级评分均明显高于对照组（P<0.01，Tab2）. 表2 困难面罩通气和困难气管插管分级略 3 讨论 肢端肥大症因GH持续分泌过多，致骨、软组织和内脏过度生长，呈肢端肥大表现，头颅、面容宽大、下颌突出延长、咬合不良、舌、咽、软腭，悬雍垂和声带肥厚可出现睡眠性呼吸暂停综合征（38%）［7］ ，易致高血压，引起心脏、胃肠和肾脏疾患.高血压和糖尿病能增加动脉粥样硬化性心脏病的危险性，而高血压又能导致肥大性心肌病和充血性心力衰竭，又因这些患者中睡眠呼吸暂停综合征可导致右心衰竭，其麻醉并发症和危险性明显增加［4］ .