关于麻醉中Ⅲ类抗心律失常药(延长动作电位间期药)并发症的防治

： 【关键词】 麻醉 Ⅲ类抗心律失常药(延长动作电位间期药)并发症 防治

1.麻醉中应用的目的及并发症 Ⅲ类抗心律失常药主要是抑制Na+、Ca2+内流，在Ⅲ类抗心律失常药的作用下，可以诱发尖端扭转性室速。尖端扭转性室速之特点是有较长的QT间期，且由其发生前的搏动引起，这种节律的QRS波群呈一系列主峰向上，接着主峰向下的波群，二者中间部分很短。尽管导致尖端扭转的确切机制还不清楚，但许多实验和临床证据表明，起始时是在早期复极后触发，导致室性复极化延迟，从而激发该心律失常的发生。一般来讲，尖端扭转性室速主要表现为反复自动终止发作的心动过速，并很少表现出症状(如晕厥)，但是偶尔可以恶化为室颤。目前尚无证据表明Ⅲ类抗心律失常药与麻醉药间存在相互作用，主要的围手术期合并症与长期应用Ⅲ类抗心律失常药治疗有关。

QT间期延长缺少作为危重状态的价值，目前的证据表明，用QT分散(即用12导ECG评估QT间期最长与最短的差)预示前心律失常比QT间期延长或心率校对的QTc间期更准确。例如胺碘酮，不像其它Ⅲ类抗心律失常药，它可以一致性地延长QT间期(不增加QT间期分散)，这样就可以显著地降低前心律失常(proaythmia)的风险，其它因素也可以解释应用胺碘酮可降低前心律失常的风险。这都是和“纯”Ⅲ类药物比较而得出的，“纯”Ⅲ类药物可以选择性抑制心肌钾通道，包括心室复极的频率不依赖作用和钙通道阻滞的特性。应用胺碘酮治疗时尖端扭转性室速发生率为0.7%，而索他络尔(sotal01)和奎尼丁诱发尖端扭转性室速的发生率分别为5%和8%。进一步讲和索他洛尔与ibutilide比较，静脉给予胺碘酮很少引起伽问期延长。在电解质异常、心动过缓或心率突然改变时，前心律失常的风险性就会显著地增加。但应特别指出，那些可以引起心率降低，抑制窦房结传导，延长室性复极的麻醉药物，在麻醉期间就可以增加Ⅲ类抗心律失常药物的前心律失常作用。

一些学者也报告了接受胺碘酮治疗的患者存在心脏节律和传导方面的异常(如阿托品抵抗心动过缓、慢性结心律、完全性心脏阻滞起搏器依赖)，这些异常要求围手术期须行严格的循环方面支持(如影响心肌收缩药物，主动脉内球囊反搏)，胺碘酮还可引发更多的非心脏并发症。胺碘酮的I类抗心律失常作用至少可以部分解释围手术期血流动力学不稳定及对影响心肌收缩药物的反应差这些情况，胺碘酮的作用包括非竞争性阻滞α和β肾上腺素受体，抑制钙通道。关于全身麻醉可以促使胺碘酮产生肺毒性是有争论的。一些研究小组已经发现许多手术后急性呼吸窘迫综合征和其他呼吸异常的病人与长期应用胺碘酮治疗直接有关。

2 并发症治疗

(1)在血流动力学不稳定的患者迅速行心脏电复律。

(2)静脉应用硫酸镁。

(3)缩短QT间期，防止长的间歇(如行超律起搏，给阿托品或异丙肾)。

(4)纠正电解质紊乱、心动过缓和其他使心律失常加重的因素。

对于药物诱导的尖端扭转性室速必须终止，并且防止其再发生。如果尖端扭转性室速产生血流动力学崩溃，就必须应用快速直流电复律。另外，初期治疗可以应用硫酸镁，即使对血清中镁浓度正常的也有作用。 静脉内给予1～2g硫酸镁，如果有必要，可以在10～15min后重复给予，并持续24～48h，每分钟3～20mg。如果硫酸镁无效可以应用阿托品、异丙肾或超律起搏，以防止长的间歇，缩短QT间期，异丙肾静脉给予(1～8μg/min)使心室率维持于每分钟90次，通常可以在几分钟内纠正尖端扭转性室速。然而针对前心律失常作用及其他有害的副作用，异丙肾必须用在以建立起搏的病人，尤其是心肌缺血时。临时建立心房或心室起搏使心率达120～130次/min，并调节到最低有效频率，起搏需连续应用直至有害的药物完全清除。抗心律失常药物在治疗尖端扭转性室速时的作用仍是有争议的。在实验中和某些个别病例，钙通道阻滞剂、利多卡因和美西律，以及最近发展起来的钾通道开放剂(如尼可地尔，pinaeidil)也是有效的，但这些还都需进一步的证实。在治疗获得性LQTS中(长QT综合征)应避免使用使心室复极延长的药物。一旦急性异常情况发生应立即控制，高度注意纠正容易发生的代谢和电解质因素，并需停用引起问题的药物，先天性LQTS的治疗和上面提到的指导原则有显著的区别。这些病人中β受体阻滞剂是首选，儿茶酚胺应严格控制。接受胺碘酮治疗的病人，也可能发展为围手术期心动过缓、房室传导阻滞及循环衰竭。如果这些情况对于阿托品、肾上腺素类药物及其他类药物没有作用的话，就应该应用心脏起搏或主动脉内球囊反搏治疗。

3 并发症预防

(1)识别并纠正那些易引起病人前心律失常的因素(如电解质异常，心动过缓，心肌缺血等)。

(2)不再应用其他可延长QT间期的药物(如，大环内酯类抗生素，镇静性抗组胺药，三环类抗抑郁药)。

(3)再重新考虑用药剂量或停用Ⅲ类抗心律失常药及推迟手术，尤其是如果叩时间大于0.60s时。

(4)对于应用胺碘酮治疗的病人应用局部麻醉。

(5)在围手术期仔细监测病人血流动力学及呼吸功能。

如发现QT间期延长，那么就意味着应停用Ⅲ类抗心律失常治疗。Ⅲ类抗心律失常药变为前心律失常的机制并不能从它们的抗心律失常作用中区别开。因此，应用Ⅲ类抗心律失常药减少风险的基础是证实和消除易患因素，特别重要的是纠正电解质异常及停用引起QT间期延长的药物(如大环内酯类抗生素，非镇静性抗组胺药及三环类抗抑郁药)。同样地，安慰病人、给予足够的镇静剂避免围手术期增加儿茶酚胺的分泌，麻醉期间避免心率的急骤变化。大多数长期应用包括索他洛尔或胺碘酮等抗心律失常药物的病人可对其它抗心律失常药有抗药性因此，调整其用药剂量或停用抗心律失常药可以使病人易发生威胁生命的心律失常，这种情况必须请心脏科专家会诊。

胺碘酮是最有效的抗心律失常药。不幸的是它的特别长的半衰期和副作用使其成为很复杂的Ⅲ类抗心律失常药。胺碘酮在全麻中应用是有争议的。另外，胺碘酮所致的肺功能紊乱在麻醉期间及复苏期可能会加剧。高度重视并减少这些不利因素，仔细监测肺及血流动力学指标，可帮助麻醉医师在麻醉期间避免严重的并发症发生。一些病例报告建议使用胺碘酮药物的病人使用局麻，但这会限制临床研究的进行。同样，尽管一些实验数据表明静脉麻醉药物在获得性LQTS(药物引发的)的室性复极化中有不同的作用，但直到现在，也没有得到关于应用Ⅲ类抗心律失常药的病人接受全麻时特别的意见。最后，由于大多数使用Ⅲ类抗心律失常药物的病人病史中都有严重的心律失常和其他的心脏疾患，因此在手术前请心脏科专家会诊是必要的。

参 考 文 献

[1]谢荣，杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版，1998，57～58.253.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社，2004，525.