关于麻醉Ⅳ类抗心律失常药(Ca2+拮抗剂)并发症的防治

【关键词】 麻醉 Ⅳ类抗心律失常药(Ca2+拮抗剂)并发症 防治

1.麻醉中应用的目的及并发症 Ⅳ类抗心律失常药主要用于：①抗心绞痛；②抗心律失常；③抗高血压。钙离子拮抗剂(特别是维拉帕米和地尔硫卓)或其他抑制心脏药物与钙离子拮抗剂相互作用可导致显著的心动过缓、I度房室传导阻滞及低血压。尤其是地尔硫卓和普萘洛尔两种药都可以抑制窦房结和房室结的传导，尽管作用机制不同，但对心室传导却作用很小。单独应用这两种药虽然在治疗量时不会产生明显的反应，联合应用钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂时可导致心血管虚脱的发生，尤其是当其它心脏抑制因素存在时(如挥发性麻醉药)。这样的病人需要麻醉师高度警惕，因为房室传导阻滞可以限制能使心排出增加的代偿性反射，尤其在许多病理状态下，如高CO2血症、低氧血症、低血容量、贫血，另外窦房结、房室结传导阻滞时，这些药物的联合应用在有心脏病变和心脏储备受限的病人可导致急性心力衰竭。钙离子拮抗剂也可通过改变其它许多药的药动力学和药效学而产生毒性反应，如卡马西平、地高辛、奎尼丁、氨茶碱、挥发性麻醉药及神经肌肉阻滞药等。

维拉帕米和地尔硫卓治疗和预防室上性心动过速有很广的用途，可以限制房扑或房颤的心室率，并且可以作为血管痉挛性心绞痛及原发性高血压的辅助治疗。尽管麻醉病人使用钙离子拮抗剂的几率很高，但有时并不表现出明显的临床症状，然而可能有潜在问题。在许多临床资料中显示维拉帕米和地尔硫卓可以经常导致如下心血管异常：I度房室传导阻滞(2.4%)、心动过缓(1.7%)、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(0.8%)及充血性心力衰竭(

了解临床上的问题及识别并发症对病人造成的风险性，需要对钙离子拮抗剂相关的心脏电生理及药理学进行鉴别。目前已知有4种类型的钙通道，按照性质及位置不同可分为T，L，P和N型。钙通道在心肌和血管平滑肌处通常是T型和L型，此具有产生动作电位及钙离子内流的显著特征。T型钙通道显著减慢窦房结和房室结的动作电位0相除极速度，因此控制了引起心脏搏动的电流之一。这种通道虽然存在于心室肌，但是却在激发动作电位方面起较小的作用。然而，L型钙通道使钙离子内流并且产生心脏动作电位的平台期。这种细胞外钙离子内流触发了细胞内储存的钙释放，引起收缩或兴奋一收缩偶联。维拉帕米和地尔硫卓可以改变L型通道的功能，但对T型通道却没有作用。因此，这些药物对于心肌动作电位的传导和复极化有很大的作用，尤其在窦房结和房室结。同时对细胞外钙离子内流的作用要比激发心肌和平滑肌动作电位的作用要强。然而，对于一次心跳，窦房结不仅产生一个动作电位，同时也必须将动作电位传导至心房肌。由于更多的L型通道被阻滞，传导就不能进行，因此窦房结不应期延长。由于减少功能性L型通道的数目，或者缩短其开放状态的时间，使细胞外钙离子内流大量减少，这样就会减小心肌收缩力，这样的药理作用就可以使血管平滑肌松弛。

维拉帕米和地尔硫卓可以显著地抑制结性传导，增加房室结的不应期。他们对于治疗折返性心动过速很有效，包括在房扑、房颤的病人抑制房室结性和室性心律。同时他们也可用于治疗原发性高血压和慢性稳定性心绞痛，尤其是血管痉挛型。 2.并发症治疗 因为心动过缓、房室传导阻滞及低血压可以发生在麻醉监护的病人，区域麻醉和全麻均可以发生，第一步是确定病人意识状态水平及气道和通气是否充分。先吸纯氧，如果心动过缓显著地引起血流动力学异常，应立即经皮或经静脉内放置起搏器，在高度房室结阻滞(Ⅱ～Ⅲ度)时经食道心房起搏无效。应保持呼吸道通畅。在间歇期，应通过减少(或停用)挥发性麻醉药以减少负性变时作用、负性变传导作用及负性变力作用影响。同时应停止可引起迷走神经兴奋的器官的操作(如肠、生殖器官、眼球)。阿托品可以用作一线药，以减少迷走神经反应及加强心脏结性传导，如果病人仍保持低血压及对阿托品没有反应，那么就应用口拟交感类药，如肾上腺素和去甲肾上腺素，他们可以在没有起搏器的情况下增强结性传导。尤其在心脏收缩力显著减低时，静脉应用氯化钙已成功地应用于维拉帕米过量的治疗。在某些病例中，高度心脏传导阻滞是对药物不起作用。这时就需应用起搏器。一旦病情稳定下来，仍需延长对病人的监护，因为钙通道阻滞剂的α半衰期为10～35min(依年龄不同而异)，β半衰期为5～12h。按照应用钙通道阻滞剂治疗时间的不同。β半衰期可以改变，在肝功能不全的患者，它可以增加到16h。

3.并发症预防 预防主要应着重了解病人的病理生理变化、Ⅳ类抗心律失常药的药理影响及与麻醉期间所应用的麻醉药的相互作用。其要点如下：

(1)评价病人的病史(用药时间、剂量、副作用、对药物的反应)。

(2)进行心肺功能检查，以确定有否充血性心力衰竭及心律失常，做12导联心电图以确定有否传导方面的异常。

(3)尽管选用区域麻醉，但如果预料到有心脏加速神经阻滞的可能时，也必须提高警惕。

(4)异氟醚、七氟醚或地氟醚优于安氟醚和氟烷。

(5)麻醉药应严格掌握剂量。肌松剂应在有神经肌肉功能监测指导下应用。

许多应用钙通道阻滞剂的病人成功地耐受了许多外科手术。这类药物的安全性也体现在很少报道出现不良后果。

参 考 文 献

[1]谢荣，杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版，1998，57～58.253.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第三版 .北京:人民卫生出版社，2004，525.