日间手术麻醉常见并发症的防治

日间手术是指当天住院，当天开刀，当天出院的治疗模式。日间手术麻醉是指应用短效、速效的新型麻醉药和麻醉技术与先进监测设备为日间手术忠者提供无痛、安全、舒适的医疗服务。由于日间手术无需住院，从而大大降低了医疗费用，深受欢迎。目前国内开展日间手术麻醉的服务范围主要包括胃肠镜检查与治疗、人工流产、宫腹腔镜检查与治疗、膀胱输尿管镜及美容整形手术。尽管手术种类多、所施麻醉主要为全身麻醉和区域神经阻滞，但围手术麻醉期的并发症及意外的发生率和危险程度不容忽视。本文重点介绍日间手术麻醉比较常见或具有特征性的相关并发症的发生机制和预防处理。

一.日间手术麻醉后恶心呕吐

恶心呕吐是最为常见的日间手术麻醉后并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。日间手术麻醉后并发恶心呕吐不但使人难以忍受，并且还会产生严重的并发症甚至死亡。因此，无论对于医生、还是患者，避免术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是至关重要的问题。恶心、呕吐时可增加腹内压、中心静脉压和颅内压，危及腹部或腹股沟手术切口缝线，增加眼、耳或颅内手术的并发症。气道反射或排除分泌物的能力削弱的时候恶心、呕吐误吸的风险增加，特别是：呕吐可能诱发副交感神经反应过度，导致心动过缓和低血压。最后是，PONV可能增加门诊患者入院的发生率、延缓患者出院，降低患者满意度和医疗机构的服务效率。

1 发生机制

主要感受器位于内脏和中枢的化学感受器催吐区（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。内脏感受器有两类，机械感受器在肌层内，接受内脏牵拉刺激和物理性损伤刺激；化学感受器在粘膜内，感受肠内环境的变化，对有害物质起反应。接受刺激后，内脏感受器将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢。存在于脑干内的CRTZ能感受血液或脑脊液内的毒素变化。从内脏或CRTZ传入的刺激能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。其它通路的刺激也能到达呕吐中枢，特别是前庭迷路系统，它和运动性恶心关系密切。此外，从高级中枢如边缘系统和视觉皮层发出的输入刺激也能导致恶心呕吐，但是其作用大小并不清楚。乙醚和环丙烷可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV，现在被广泛使用的异氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV的发生率相似，都较低。有人认为氧化亚氮可能引起PONV，但几乎没有前瞻性研究支持这个观点。有些研究发现，短小手术中氧化亚氮具有致吐作用，而在需用阿片类药物的手术中，它的使用与PONV的发生没有关系。氧化亚氮引起呕吐的机制可能为：作用于中枢性阿片受体、改变中耳的压力、兴奋交感神经、扩张胃肠道。

2 预防与处理

人们一直在评价一些措施是否可以预防PONV，胃内容物吸引避免胃胀的作用值得怀疑；水化似乎可以降低PONV的发病率，但术后饮水常触发PONV。减少头部快速动作，限制术后前庭刺激对预防PONV可能有一定作用。

有关药物预防和治疗PONV研究显示，氟哌利多和昂丹司琼在疗效、费用和患者满意度等方面基本相同，而甲氧氯普胺在上述几方面处于较弱的第三位；上述止吐药的作用机理不同，联合应用可能同时针对两个或更多的因素，产生更佳的治疗结果。

昂丹司琼是一种5-羟色胺受体阻断剂，有明显的止吐作用。对于成年患者，在手术结束前或PACU中，静脉应用4mg昂丹司琼是适宜的，主要对出血刺激胃肠嗜铬细胞有关的PONV作用显著；昂丹司琼副作用很少，偶有头疼、少数患者可见到一过性肝代谢酶升高。格拉司琼、托烷司琼（tropisetron）、多拉司琼（dolasetron）和最新的拉莫西隆（ramosetron）等均是有效的止吐药，但有疗效上并不比昂丹司琼强。

氟哌利多降低PONV的发病率和严重程度，其效果在不同的手术和患者间有所不同；适宜的静脉总用量为1~2μg/kg，虽然其轻度镇静作用可能延迟出院时间，但不治疗PONV会导致更长时间的延迟；一过性躁动和罕见的锥体外系作用很少见。

咪哒唑仑对于儿童有一定的止吐作用，可能与儿童呕吐和哭泣、焦虑间的关系有关；针灸和其他中医疗法可能降低PONV发病率，然而未必可以得到广泛的接受，除非证明其优于止吐药。

总之，对有PONV倾向的患者应该进行预测并100%预防。长托宁、胃复安对预防PONV有一定的效果。在PONV进行治疗前，应首先考虑诱发恶心和呕吐的更为严重的原因，如低血压、低血糖、低颅内压或胃出血等。

二、日间手术麻醉期的空气栓塞症

静脉空气栓塞(venous air embolism ， VAE) 或静脉气体栓塞(venous gas embolism ， VGE) 是日间手术麻醉期罕见但致命的并发症。近年来，随着宫腹腔镜、输尿管镜手术的普遍应用，在进行这类手术操作期间发生空气栓塞时有报道。1995 年Pierre 等报道5 140 例宫腔镜检查中发生气体栓塞3 例；1999 年Brandner 等报道3 932 例宫腔镜检查中发生气体栓塞1 例；1997 年Brooks收集全世界文献统计，有13 例宫腔镜手术发生空气栓塞。

1、空气栓塞的临床表现

通常腹腔镜下手术时空气栓塞症有以下2 种类型。

a 巨大气泡栓塞

与通常的肺血栓和栓塞症同样， 典型征象有呼气末CO2分压突然下降、心动过缓、血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音。当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、紫绀，心输出量减少，低血压，呼吸急促， 心律失常、低氧血症、高二氧化碳血症、心音异常、心电图变化等症状。迅速发展为心肺衰竭，心跳骤停而死亡。具体患者的症状则因发现早晚而各异。二氧化碳栓塞与气栓症不同，可不引起支气管收缩和肺顺应性的变化。

b 微小气泡栓塞

据报道，初期呼气终末二氧化碳分压突然上升，其后30 秒左右开始缓慢降低。持续监测呼气终末二氧化碳分压很重要。据肺血流闪烁扫描研究确认，微小肺栓塞患者组比未栓塞患者组气腹中呼气终末二氧化碳分压有所上升。认为这些微小气泡所致的肺栓塞，或者循环状态无变化，即有也比较轻微。

2、空气栓塞的诊断

静脉空气栓塞发病非常突然和严重，以致处理极端困难，经常导致死亡与重度伤残。在典型的临床表现中，发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒超声监测。当更多气体进入血流时，呼气末CO2 分压下降，测定呼气末CO2 分压诊断空气栓塞高度敏感和特异。目前现多数患者的手术是在全身麻醉下进行CO2 图形监测，亚临床期(中度生理改变) 表现为终末CO2 分压下降、肺动脉压升高；出现临床表现，则中心静脉压升高、心输出量下降；随着进入空气量的增多，心肺功能出现异常。

3、空气栓塞的防治

目前认为，空气栓塞时的气体可来源于入水管和组织气化所产生的气泡，入水管内存在的气体在腔内压力下，经手术创面断裂的静脉血管进入体循环，20ml气体进入循环系统即可出现异常生理反应，故在行宫腔镜、输尿管镜手术操作时应注意排空入水管内的气体。在预防空气栓塞方面， 学者们的意见已趋于一致，即应全麻下正压通气，术中头低臀高位使心脏和腔静脉低于手术部位。若手术刚开始心肺功能即发生改变，说明空气栓塞可能为外界空气所致。疑为空气栓塞应立即停止使用任何注入气体的方法，阻止气体进入，保持头低臀高位，放置中心静脉压导管；如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏、左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢复心室功能；中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出，注入大量生理盐水促进血液循环，以及高压氧仓治疗。

三、日间手术麻醉期的意外损伤

日间手术麻醉不同住院患者，稍有不慎发生意外损伤均有可能降低患者满意度，造成患者入院的发生率、延缓患者出院，从而导致医疗机构的服务效率下降。日间手术麻醉常见的损伤包括口腔、咽、喉损伤；神经干丛损伤及精神状态改变。

1、口腔、咽、喉损伤

全麻时置入喉镜、气管插管操作等均可导致口腔软组织、咽、喉和气管损伤，患者在苏醒过程中，牙齿咬嚼坚硬的气管插管或牙齿紧咬，也可能发生牙齿损坏。唇、舌或牙龈损伤愈合很快，可以用冰袋和镇痛治疗，伤口较深者，可能需要局部应用抗生素。气管插管损伤所致的血肿或水肿或能导致部分气道梗阻，雾化吸入消旋肾上腺素常能改善症状。

2、神经干丛损伤

日间手术麻醉大多持续时间不长，麻醉过程中，体位不当所致的神经干丛损伤的机率不多，但全麻苏醒过程或过早下床离院发生跌倒、碰撞致神经干丛损伤偶有发生。硬膜外或蛛网膜下腔麻醉，导管的位置或血肿的蓄积可能会导致脊髓损伤同样应引起重视。很多术后神经损害没有明确的原因，可能与体位轻微不当、已有的神经损害或对缺血的过度敏感有关。所以，当手术麻醉结束时应认真检查，任何淤血、皮肤褪变应及时评价，预防和积极治疗潜在的神经损伤。对患者术后出现的疼痛、麻痹或无力等都应仔细鉴别，明确诊断，及时治疗。

3、精神状态改变

日间手术麻醉恢复期患者可能出现精神紊乱，表现为嗜睡、意识模糊甚至人身攻击、极度的定向障碍；少数患者可出现兴奋，尤其在异丙酚人流镇痛或宫腔镜检查发生较多。全身麻醉苏醒过程中，意识恢复后的短时间内，有些患者表现为不能恰当地处理感知信号，很多人表现为嗜睡、轻度方向感丧失和精神萎靡等，然后逐渐完全清醒；其他情感波动包括不自主的哭泣，对体位和束缚措施反抗增强等。

总之，日间手术麻醉对麻醉科医师而言是最具有挑战性的工作：日间手术麻醉有不少是到手术室外实施，可能面临缺乏实施麻醉的基本设备，一但发生并发症或意外又要孤军作战进行处理和抢救，患者及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受。因此，严格执行医疗技术操作常规，认真做好医患沟通，确保日间手术麻醉的“安全、舒适、满意”。