硬膜外复合全身麻醉对老年人TNFα、IL6、CRP及尿Alb的影响

作者：陈百红，杨庆，林群， 林献忠

【摘要】 目的 观察并比较硬膜外复合异丙酚静脉麻醉和异丙酚全凭静脉麻醉对老年人围手术期炎症反应及肾功能的影响。 方法 选择胃癌根治手术的老年患者30例，年龄（70.75±5.42）岁（65～81岁），随机分为异丙酚全凭静脉麻醉组（GA组）和硬膜外复合异丙酚静脉麻醉组（GEA组），每组15例。GA组麻醉以芬太尼0.2～0.4 μg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、维库溴铵4 mg诱导行气管内插管，以异丙酚芬太尼维库溴铵维持麻醉。GEA组选择T8～T9行硬膜外穿刺，全麻的诱导与维持同GA组，诱导后硬膜外间断给予1%利多卡因+0.5%罗哌卡因4～6 mL。分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始后1 h(T1)及术后第1天(T2)、第3天(T3)和第5天(T4)留取血、尿标本，测定血浆中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）、C反应蛋白（CRP）和尿中的肌苷(Cr)、α1微球蛋白（α1MG）、微量白蛋白（Alb）含量。 结果 两组患者静脉血TNFα于T1时点显著高于T0时点（P<0.05）；两组IL6于T1～T4时点均较T0时显著升高（P<0.05）；两组CRP于T2和T4时点较T0时显著升高（P<0.01），以上指标组间比较均无明显差别。T1～T4时点两组α1MG/Cr均高于T0值（P<0.05），两组尿Alb/Cr于T1～T3时显著增加（P<0.05），组间比较GA组明显高于GEA组（P<0.05）。 结论 硬膜外复合全身麻醉并不抑制IL6和CRP的分泌，但在一定程度上可减轻围术期肾功能的损伤。

【关键词】 麻醉，全身； 胃肿瘤； 肿瘤坏死因子α； 白细胞介素6； C反应蛋白； 尿分析； 肾功能试验； 手术期间

ABSTRACT: Objective To observe the changes of cytokines and renal function in the elderly undergoing upper abdominal operation provided with different approaches of anesthesia. Methods Thirty patients aged over 65yr (65～81yr) receiving radical gastrectomy for gastric cancer under general anesthesia were selected. They were pided into two groups， Group GA and Group GEA (15 in each)， and both induced with fentanyl 0.2～0.4 μg/kg， midazolam 0.2 mg/kg， and vacuronium 4 mg. The anesthesia in Group GA was maintained with propofol–fentanylvecuronium， and that in Group GEA with propofolfentanylvecuronium and epidural anesthesia. Blood samples were analyzed for TNFα， IL6， CRP and urine for urinaryα1microglobulin (α1MG)， and albumin(Alb) before general anesthesia induction (T0)， 1 h after incision (T1)， on the first (T2)， third (T3) and fifth day (T4) postoperatively. Results Plasma TNFα rose significantly on T1 and then returned to normal level with no difference between the two groups. Levels of circulating IL6 in the two groups rose greatly after operation (P<0.01) without difference between the two groups. CRP increased significantly from T2 to T4 in both groups (P<0.01)， and there was no difference between the two groups. Urinary α1MG/Cr in both groups increased significantly from T1 to T4 (P<0.05)， Alb/Cr from T1 to T3(P<0.05) in the two groups， and the value in Group GA was significantly higher than that in Group GEA(P<0.05). Conclusion Combined general–epidural anesthesia could not restrain the secretion of IL6 and CRP， but would fairly lessen the damage of renal function occurring during and after operation in the elderly. KEY WORDS: anesthesia， general; stomach neoplasms; tumor necrosis factoralpha; interleukin6; Creactive protein; urinalysis; kidney function tests; intraoperative period

围术期引起肾功能一过性损伤的因素较多，主要包括手术创伤引起的应激反应和全身炎症反应、肾脏的缺血再灌注损伤以及药物的肾毒性。本研究通过比较硬膜外复合异丙酚静脉麻醉和异丙酚全凭静脉麻醉对老年患者行胃肿瘤手术围术期循环中炎症因子的变化及其与肾功能损伤敏感性指标的相关性，探讨不同麻醉方法对围术期炎症因子及肾损伤的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择胃癌根治手术的老年患者30例，年龄（70.75±5.42）岁（65～81）岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为异丙酚静脉麻醉组（GA组）和硬膜外复合全麻组（GEA组），各15例。患者术前均无高血压、糖尿病，排除有临床表现的脑血管疾病和肝肾疾病，排除术前有感染症状者（白细胞计数>12 000 mL-1、体温>38 ℃）及使用非甾体类抗炎药或肾毒性药物者。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥钠100 mg。GA组麻醉以芬太尼0.2～0.4 μg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、万可松4 mg诱导行气管内插管，以异丙酚芬太尼维库溴铵维持麻醉，术后以芬太尼7 μg/mL+曲马多4 mg/mL镇痛，背景速率为2 mL/h，至术后48 h。GEA组选择T8～T9行硬膜外穿刺置管，全麻诱导与维持方法同GA组；诱导后硬膜外间断给予1%多卡因+0.5%罗哌卡因4～6 mL；术后硬膜外给予0.2%哌卡因+芬太尼4 μg/mL镇痛，背景速率为2 mL/h，至术后48 h。术中连续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼出二氧化碳分压。

1.3 检测指标

分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始后1 h(T1)及术后第1天(T2)、第3天(T3)和第5天(T4)留取血、尿标本，离心后取上清液，-20 ℃冰箱保存，1月内待测。测定血浆中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）、C反应蛋白（CRP）和尿中的肌苷（Cr）、α1微球蛋白（α1MG)、微量白蛋白（Alb）含量。细胞因子的检测采用酶联免疫吸附实验(ELISA)，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司。通过特定蛋白测定仪（BNⅡ型，德国西门子公司），运用免疫散射速率比浊法测定尿α1MG，Alb和血CRP。由于尿液的浓缩稀释可影响尿特定蛋白的浓度，故将其浓度与尿Cr浓度的比值作为描述肾损伤的指标。

1.4 统计学处理

数据用x±s表示，用统计软件SPSS 11.5进行处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

两组患者性别、年龄、体质量、出血量和输液量等一般情况无显著差别。两组患者TNFα于T1时点显著高于T0时点（P<0.05）；两组IL6于T1～T4时点均较T0时显著升高（P<0.05）；两组CRP于T2～T4时点较T0时显著升高（P<0.01），以上指标组间比较均无明显差别。T1～T4时点，两组α1MG/Cr均显著高于T0值(P<0.05)，组间比较均无显著差别；两组尿Alb/Cr于T1～T3时显著增加(P<0.05)，T4时恢复正常，GA组明显高于GEA组(P<0.05)。具体见表1。表1 两组患者血浆TNFα、IL6、CRP及α1MG/Cr、Alb/Cr的变化（略）

3 讨 论

手术创伤可引起机体全身性炎症反应，本实验中TNFα、IL6和CRP的变化与相关文献报道一致[1]。两组胃癌患者手术开始后1 h，循环中TNFα便显著升高。TNFα作为一前炎症因子，可促进IL6等其他细胞因子的分泌。IL6至术后第5天仍显著高于术前值，IL6参与调节急性期反应，诱导成人肝细胞合成纤维蛋白原、CRP等多种急性期蛋白。CRP则可很好地反映组织损伤的程度，但其升高具有明显的滞后现象，于术后1 d明显升高并持续至术后5 d。

有研究认为，不同的麻醉方法和麻醉药物对围术期细胞因子的分泌可能具有调节作用[23]。但本研究结果显示，硬膜外复合全身麻醉较异丙酚全凭静脉麻醉并未明显减少TNFα、IL6和CRP的分泌，与Buyukkocak等的报道较一致[45]。其原因可能是手术部位不同或手术创伤的程度不同所致。有报道上腹部手术的术中牵拉反应较下腹部强烈，硬膜外阻滞虽然能在脊髓水平阻断手术创伤引起伤害性刺激的神经传入反应，但对内脏神经的影响较小[6]。本实验选择的是上腹部胃癌根治手术，手术创伤大，不同麻醉方法不足以影响围术期及术后的炎症反应程度。

一些损伤较大的手术常伴有肾功能的一过性损伤[7]。有研究表明围术期机体炎症反应与肾损伤具有相关性[89]，但在本研究中，硬膜外复合全身麻醉较异丙酚全凭静脉麻醉并未明显减少TNFα、IL6和CRP的分泌，可术后肾损伤的指标特别是反应肾小球滤过功能的尿Alb却明显低于异丙酚全凭静脉麻醉组。表明围术期肾损伤的因素是多方面的，除与炎症反应程度相关外，还可能与循环稳定、应激反应程度、麻醉方法或麻醉药物相关。首先麻醉手术应激引起血中儿茶酚胺分泌增多，引起肾小动脉收缩，肾内血流减少或肾内血流重分布，可能导致肾组织的缺血缺氧损伤，引起肾小球基底膜上负电荷的去极性分布，电荷屏障被破坏，从而导致中等分子量蛋白的滤出增加，而硬膜外麻醉通过影响交感神经肾上腺和下丘脑垂体肾上腺皮质轴，可减轻手术引起的神经内分泌反应程度，部分抑制手术产生的过强应激和炎症反应对肾的损伤[1011]；其次硬膜外复合全身麻醉可阻断交感神经对肾小动脉的支配，有利于维持血流动力学的稳定和肾小球的灌注压，从而减轻肾脏特别是肾小球的损伤；另外，硬膜外阻滞及术后镇痛可提供完善的镇痛效果，并减少全麻药物的用量及其全麻药所引起的肾损伤。

综上所述，老年人围术期存在一定程度的肾损伤，硬膜外复合全身麻醉可减轻老年人围术期肾小球滤过功能受损的程度，但其机制可能与围术期炎症反应无关。